【正文】 害的危險(xiǎn)性大小與不同的 NSAIDs有關(guān)（ 對(duì) COX－ 1和 COX－ 2選擇性抑制程度不同 ），初步報(bào)道特異性 COX－ 2抑制劑的安全性最大。用量越大，發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)性越高。 ? 由于 NSAIDs的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛作用， NSAID潰瘍常為 “ 無(wú)痛 ” 性 ，不少患者以潰瘍出血或穿孔為首發(fā)癥狀。 巴山醫(yī)藥論壇 NSAID潰瘍 ? 內(nèi)鏡資料顯示，服用 NSAIDs初始 3個(gè)月內(nèi)，有 10％一 20％患者發(fā)生胃潰瘍、 4％一 10％發(fā)生十二指腸潰瘍。 ? NSAIDs在發(fā)揮其抗炎作用的同時(shí) 干擾了生理性 PGs的合成而產(chǎn)生胃腸損害作用。 流行病學(xué)研究 巴山醫(yī)藥論壇 胃十二指腸損害的機(jī)制 ? NSAIDs的抗炎作用主要是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶 (cyclooxygenase， COX)，從而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素 (PGs)和血栓素。 ? NSAIDs誘發(fā)胃腸損害是較為普遍的，甚至是非常嚴(yán)重的的不良反應(yīng)。 巴山醫(yī)藥論壇 病因及發(fā)病機(jī)理－ 3 二、削弱粘膜的保護(hù)因素 ? 粘液一粘膜屏障的破壞 ? 粘膜的血運(yùn)循環(huán)和上皮細(xì)胞更新 ? 前列腺素的缺乏 巴山醫(yī)藥論壇 胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和pH1 or 2pH7 . 4HCO3胃粘液 – 粘膜屏障巴山醫(yī)藥論壇 幽門螺桿菌 感染 (Helicobacter Pylori, HP) ?PU中 HP陽(yáng)性率 80100% ?根治 HP可促進(jìn)潰瘍愈合及減少?gòu)?fù)發(fā) No HP No Ulcer 巴山醫(yī)藥論壇 Hp是絕大多數(shù)消化性潰瘍病人的致病因素 十二指腸潰瘍 胃潰瘍 H. pylori NSAID Cancer (Zollinger Ellison) Other 92% 70% 5% 1% 2% 25% 3% 2% Marshall 1994 巴山醫(yī)藥論壇 巴山醫(yī)藥論壇 胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量 Hp WarthinStarry 染色 ?1000 巴山醫(yī)藥論壇 Hp密集地粘附在胃上皮細(xì)胞表面 透射電鏡 ?8000 巴山醫(yī)藥論壇 Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮細(xì)胞表面 掃描電鏡 ?20220 巴山醫(yī)藥論壇 制酸 滅菌 PH HP 潰瘍病診治進(jìn)展 發(fā)病機(jī)理 潰瘍治療 巴山醫(yī)藥論壇 幽門螺桿菌致消化性潰瘍的機(jī)制 漏屋頂學(xué)說(shuō) ? 胃粘膜屏障 (屋頂 ):保護(hù)粘膜不受 “ 酸雨 ” 的損傷 ? HP可造成 “ 漏屋頂 ” ,使泥漿水 (H+)反向彌散 ? 假說(shuō)強(qiáng)調(diào) HP所致防御作用減弱－胃潰瘍 HP－胃泌素－胃酸學(xué)說(shuō) 1. 提高胃泌素水平 （ 1） Hp及代謝產(chǎn)物對(duì) G細(xì)胞的直 接作用 （ 2）胃竇 pH升高干擾胃泌素的負(fù)反饋 （ 3）壁細(xì)胞對(duì)胃泌素敏感性代償升高 2. 抑制生長(zhǎng)抑素分泌 巴山醫(yī)藥論壇 ? 十二指腸胃上皮化生學(xué)說(shuō) ? 十二指腸分泌的碳酸氫鹽明顯減少 巴山醫(yī)藥論壇 NSAID ? NSAIDs應(yīng)用廣泛 如 :肌肉 — 骨骼疼痛及其他疼痛性疾患 。 ? 共性潰瘍的形成均由于自身消化，病理基本類似，臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療上亦多雷同。 ? 男性較多，男女之比為 3－ 4∶1 。 ? 與種族、遺傳、地理環(huán)境氣候以及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。 約 95－ 99％ 的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸 ， 故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍 。 （ pepticulcer） 巴山醫(yī)藥論壇 巴山醫(yī)藥論壇 概述 消化性潰瘍 因潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān) ， 故由此而得名 。 它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸 ， 也可發(fā)生于食管下段 ， 胃空腸吻合口附近及 Meckel憩室 。 巴山醫(yī)藥論壇 發(fā)病率 ? 約有 10％在其一生中患過(guò)本病。 ? 臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見(jiàn)，據(jù)我國(guó)資料，二者之比約為 3∶1 。 巴山醫(yī)藥論壇 概述－ 2 ? 胃潰瘍和十二指腸潰瘍 ? 不同點(diǎn)在發(fā)病情況、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)和治療等方面存在差異。 巴山醫(yī)藥論壇 消化性潰瘍 發(fā)病機(jī)制 侵襲因素 ↑ 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 膽鹽、乙醇、藥物等 防御因素 ↓ 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生長(zhǎng) 因子等 GU — 防御因素 ↓ DU — 侵襲因素 ↑ 攻擊因子 防御因子 巴山醫(yī)藥論壇 病因及發(fā)病機(jī)理－ 2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素 胃酸 的增高是潰瘍形成的基本條件－ － 無(wú)酸，無(wú)潰瘍（ no acid, no ulcer） 胃酸胃蛋白酶在潰瘍形成中占主要地位。阿司匹林預(yù)防心腦血管病及大腸癌等。 ? 防治 NSAIDs引起的胃十二指腸損害已成為當(dāng)今臨床上的一個(gè)重要課題。 ? PGs具備重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氫鹽分泌、促進(jìn)上皮修復(fù)和細(xì)胞更新以及增加胃粘膜血流等。 COX： COX— 1（構(gòu)建型）：以基本構(gòu)型的形成普遍存在于各組織細(xì)胞中 (如胃腸粘膜、腎臟、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等 ),發(fā)揮 “ 管家 ” 作用，促使生理