【正文】 ? 上海 CTXM3 ? 杭州 CTXM 1 1 22 ? 廣州 CTXM 11 頭胞噻肟酶（ CTXM酶） ? 在頭胞噻肟酶流行的醫(yī)院應(yīng)該停止頭胞噻肟、頭胞曲松一段時間 ? 細菌室要作好藥敏實驗并總結(jié)通報 ? 臨床醫(yī)師總結(jié)治療產(chǎn)頭胞噻肟酶細菌的經(jīng)驗 ? 重癥感染、敗血癥、重癥肺炎等如果選用卡巴培南，在細菌學(xué)檢查報告后，應(yīng)進行調(diào)整 ESBLs(超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 ) ? 懷疑 ESBLs存在的臨床證據(jù) ? (若確認 ESBL存在 ,即使三代頭孢敏感也應(yīng)報告耐藥 ) ? 果不好 ? 效果不好 ESBLs(超廣譜 β 內(nèi)酰胺酶 ) ? 產(chǎn) ESBLs細菌感染的治療 可以選擇 ? 亞胺培南、 ? 阿米卡星、 ? 酶復(fù)合制劑、如舒普深 ? 頭孢西丁、 ? 喹洛酮類治療 ? 目前似以亞胺配能效果較佳 染色體介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 產(chǎn)生菌株 ? 銅綠假單胞菌（ 100%） ? 吲哚陽性變形桿菌（ 100%） ? 腸桿菌屬（ 80%） ? 枸櫞酸菌屬（ 80%） ? 沙雷菌屬（ 80%） ? 摩根菌屬 ? 普羅威登斯菌 染色體介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 產(chǎn)生機制 ? 染色體 AmpC基因突變 ? Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 ? （ 通常產(chǎn)量較高 ） 染色體介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 染色體 AmpC基因去阻抑活化 ? （該基因通常處于被抑制狀態(tài)，在使用三代頭胞時被活化 ） ? 編碼產(chǎn)生 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 ? 一般情況下產(chǎn)量較低，一經(jīng)誘導(dǎo)產(chǎn)量急劇增加去掉抗生素后又減低至原來水平 染色體介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 誘導(dǎo)機制 ? 內(nèi)酰胺類抗生素治療時破壞了細菌的細胞壁，產(chǎn)生一些糖肽鏈的碎片，這些碎片有胞外進入胞內(nèi)，與 AmpC基因上的阻抑蛋白結(jié)合，使 AmpC基因去阻抑，啟動子活化，開始表達 AmpC基因 。 來源：染色體上的 Ⅰ 型β 內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)酶基因移至質(zhì)粒 ， 使大腸埃希菌 、 克雷伯肺炎桿菌的臨 ? 床株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的 AmpC酶 。 ? 已報告有 18種 。 質(zhì)粒 介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 類型 時間 、 發(fā)現(xiàn)者 國家或地區(qū) ? CMY1 1989, al KOREA ? MIR1 1990,Papanicolaou. et al USA ? LAT1 1993, al GREECE ? BIL1 1994,Fosberry. et al PAKISTAN ? FOX1 1994,Gonzalez al ARGENTINA ? MOX1 1994,Horii. et al JAPAN 質(zhì)粒 介導(dǎo) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 (AmpC酶 ) ? 類型 時間、發(fā)現(xiàn)者 國家或地區(qū) ? CMY2 1996, alGREECE,TURKEYGERMANY,USA LAT2 1996, al Greece ? FOX2 1997, al GUATEMALA ? ACT1 1997, al USA ? DHA1 1998, al SAUDI ARABIA ? FOX3 1998, al ITALI Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的特點 ?程中 誘導(dǎo)產(chǎn)生，并與持續(xù)產(chǎn) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的細菌突變株的選擇有關(guān)。 ? Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的強誘導(dǎo)劑；所有β 內(nèi)酰胺酶抑制劑均不能抑制 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 。 ? 30%50%的腸桿菌、枸櫞酸桿菌、沙雷菌等高產(chǎn) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶。 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的分類 ? 分類 表達形式 菌株 其他命名 ? Ⅰ a 誘導(dǎo)型 陰溝腸桿菌 P99 ? Ⅰb 持續(xù)型 大腸埃希菌 AmpC酶 ? Ⅰ c 誘導(dǎo)型 普通變形桿菌頭胞呋辛酶 ? 頭胞噻肟酶 ? Ⅰ d 誘導(dǎo)型 銅綠假單胞菌 Sabath ? Abraham酶 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的臨床意義 ? ， 能產(chǎn)生誘導(dǎo)型的 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶 ， 導(dǎo)致對內(nèi)酰胺類多重耐藥的細菌迅速出現(xiàn) ， 并成為醫(yī)院感染的重要致病菌 。 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的臨床意義 ? Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定去抑制株的產(chǎn)生？如何控制通過質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)生 Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶的細菌耐藥性的傳播？ ? 合理使用抗菌藥物 ? 正確洗手 ? 認真作好細菌耐藥性的監(jiān)測 產(chǎn) Ⅰ 型 β 內(nèi)酰胺酶細菌的抗菌治療 ?碳青酶稀類抗生素 ， 如亞胺培南 （ 泰能 ） 四代頭胞菌素 ，如頭胞吡肟 、 頭胞吡羅 氨基糖苷鈍化酶 ? 乙酰轉(zhuǎn)移酶 游離氨基乙?；? ? AAC ? 核苷轉(zhuǎn)移酶化 游離羥基核苷化 ? AAD ? 磷酸轉(zhuǎn)移酶 游離羥基核苷化 ? APH ? 質(zhì)粒介導(dǎo)，接合或轉(zhuǎn)座至敏感菌。 ? 同一鈍化酶可鈍化不同氨基苷類抗生素 ? 一種氨基苷類抗生素可存在多個結(jié)合點 ? 氨基苷類抗生素存在交叉耐藥性。產(chǎn)酶金葡菌少時，產(chǎn)酶少，藥敏敏感；青霉素存在時，酶增加（誘導(dǎo)）。 通透性改變，抗菌藥物不易進入 ? 革藍陰性菌， LPS阻止疏水性抗菌藥物進入 ? 細菌外膜存在多種孔蛋白， OmpF,OmpC ? 細菌突變，丟失某種特異性孔蛋白，耐藥。 ? 銅綠假單胞菌的外膜 OprD缺失，亞胺培南耐藥。與破壞細胞壁藥物合用，協(xié)同作用。 與頭胞菌素耐藥有關(guān)的外膜蛋白變化 ? Organism KD protein ? Proteus mirabilis 40 ? Enterobacter cloacae 37,3940 ? Salmonella paratyphi A 41 ? Salmonella muenchen 36 ? Bacteroides specise 50 ? (CID 1997,24(3):487493) 抗菌藥物作用靶位改變 ? 二氫喋啶 +PABA+L谷氨酸 四 氫葉酸合成酶 磺胺藥、 PAS ? ? 二氫葉酸 ? 二氫葉酸還原酶 TMP ? ? 四氫葉酸 ? 一碳基團 ? 活化型四氫葉酸 參與核酸合成與蛋白質(zhì)合成 抗菌藥物作用靶位改變 ? 喹諾酮類 — DNA旋轉(zhuǎn)酶 （拓撲異構(gòu)酶 IV） DNA復(fù)制 ? DNA旋轉(zhuǎn)酶 2個 A亞單位 和 2個 B亞單位 抗菌藥物作用靶位改變 ? 223。在 β 內(nèi)酰胺類抗生素存在的情況下，仍能“暗度陳倉” ? MRSA的治療，首選萬古霉素類。 或 1/4 ? 特美汀 克拉 替卡西林 1/ ? 優(yōu)立新 舒巴 氨芐西林 189。在病原明確以前，對病原菌有效的抗菌藥物的選擇主要依賴于既往的耐藥監(jiān)測所得的某一病區(qū)、某一類感染的病原菌分布及耐藥狀況。在我國高度耐藥比例大約為 5%左右，但近年的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其中介率 (青霉素最低抑菌濃度 ～ 1mg/L)可達 10%～ 20%。 肺炎鏈球菌 多項監(jiān)測顯示肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)脂類及頭孢菌素類的耐藥性增長，特別是遠東地區(qū)2022年 PROTEKT亞洲區(qū)的資料顯示：來自南韓、日本、香港的 515株菌中， 53%的菌株高耐青霉素 (MIC≥2μg/ml)， 15%為中度耐青霉素 (MIC ～ )， 而紅霉素的耐藥率(MIC≥)達 80%。這與南韓 ANSORP的結(jié)果、多倫多的 Low報告的 LIBRA數(shù)據(jù)均相似。 但當(dāng)前肺炎鏈球菌對青霉素的判定折點只適用于中耳炎及腦膜炎，但對于呼吸道感染，特別是肺炎，耐藥的判定應(yīng)當(dāng)為 MIC≥4 μg/ml。 2022～ 2022年，全國 4城市，包括北京、沈陽、成都、廣州的數(shù)據(jù)顯示， %～ %的菌株低耐青霉素， %～ %高耐青霉素。 肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥機制，各個地區(qū)有所不同。而北京的菌株也是以 ermB基因為主。 Kohno報告 2022年全球左氧氟沙星的耐藥率平均為 %，各個國家有細微差異 (德國 %、巴西%、日本 %、加拿大 %、美國%、南韓 %)，但香港高達 %。 肺炎球菌感染的治療 ? 青霉素敏感株（ ） 青霉素、氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林 /克拉維酸、 ? PRP 肺炎、中耳炎 大劑量阿莫西林或頭胞曲松 CNS 感染 三代頭胞，萬古霉素 ，去甲萬古霉 素 PROTEKT監(jiān)測的全球 1485株 A群 β溶血鏈球菌對青霉素均敏感，但對紅霉素的耐藥率為 %，紅霉素耐藥率最高的是香港、西班牙、意大利，其耐藥率分別為 %、 %、 %。其它菌如流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌中， β內(nèi)酰胺酶的發(fā)生率分別為 %和 %。 2. 葡萄球菌感染的治療：主要是耐甲氧西林菌株所占的比例。國內(nèi)不同地區(qū) MRSA的分離率為同期分離金葡菌的 %～ %；院內(nèi)感染分離的金葡菌中 MRSA占 60%以上，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的比例更高。 1996年日本報道第 1株萬古霉素敏感性降低金葡菌臨床分離株（ VISA， MIC＝ 8μg/ml）， 1997年繼續(xù)報導(dǎo)在日本醫(yī)院中此類中介水平的萬古霉素敏感性降低菌株廣泛傳播，占 MRSA臨床分離株的 10%～ 20%。 在日本全國 278所醫(yī)院共收集 6625株 MRSA對萬古霉素的 MIC測定沒有超過 2μg/ml者 [9]。而 7月美國又報道從一名糖尿病合并慢性腎功能衰竭血液透析治療患者導(dǎo)管出口部位分離到世界上第 1例萬古霉素耐藥金葡菌（ MIC 128μg/ml）， 再次引起震動。有 3個主要表型（表 2）。 Tn1546編碼 9種多肽，分為 4個功能組：轉(zhuǎn)定位功能組（ ORF1和 ORF2）、 萬古霉素耐藥基因調(diào)節(jié)（ VanR和 VanS）組，藉 depsipeptides致糖肽類耐