【正文】 絕對(duì)需氧菌（葡萄糖非發(fā)酵菌：銅綠、不動(dòng)） 絕對(duì)厭氧菌（擬桿菌、梭桿菌） 其他（布魯菌、軍團(tuán)菌、螺桿菌） 6 抗菌藥物 223。內(nèi)酰胺類 機(jī)制： β內(nèi)酰胺類抗生素通過(guò)共價(jià)鍵與細(xì)胞壁合成有關(guān)的青霉素結(jié)合蛋白 (ＰＢＰｓ )結(jié)合而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 ,同時(shí)激活自溶酶。 ● 肝臟毒性 四環(huán)素、氯霉素、無(wú)味紅霉素、利福平、異煙肼、兩性霉素、酮康唑 22 ? ● 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素 B、萬(wàn)古霉素、磺胺類 ? ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮 23 （ 2）過(guò)敏反應(yīng) ● 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 ● 藥物熱 一般在用藥后 7～ 12天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為： 1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升； 2） 雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋 ； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)； 4） 停用抗菌藥物后，體溫在 1～ 2天內(nèi)迅速下降或消退 24 （ 3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。 （ 4）細(xì)菌耐藥性 1）產(chǎn)生滅活酶 2）藥物不能有效到達(dá)其靶部位（壁、膜） 3）細(xì)菌的抗菌藥物靶位改變 4）改變代謝途徑：磺胺類耐藥 25 三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用 目的：在全面了解機(jī)體、抗菌藥與病原體三者的基本情況和相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，安全有效的應(yīng)用抗菌藥，使病人在冒最小的風(fēng)險(xiǎn)小，獲得最大的治療效益。 1） 適應(yīng)癥的選擇 2） 抗菌藥的選擇 3） 抗菌藥劑量 、 療程與用法的選擇 4） 應(yīng)用抗菌藥治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題 27 1） 適應(yīng)癥的選擇： 現(xiàn)有抗菌藥對(duì)細(xì)菌、立克次體、螺旋體、放線狀菌、肺炎支原體、沙眼衣原體感染效果好；對(duì)真菌感染也有一定的療效；但對(duì)病毒（包括ＲＮＡ和ＤＮＡ病毒）感染療效不理想。 有些感染在外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上 ， 輔以抗菌藥治療 ， 也可提高手術(shù)安全性和治愈率 ， 如闌尾炎 、 膽囊炎 、 肝膿腫 、 氣性環(huán)疽及手部感染等 手術(shù)前 、 后應(yīng)用 抗菌藥 ， 也有良好的效果 。 流行性腦脊髓膜炎 選用磺胺嘧啶 ， 結(jié)核病 選用利福平 、 異煙肼及乙氨丁醇等 。臨床上一般都先按病原體致病的一般規(guī)律給藥，然后根據(jù)治療結(jié)果，需要時(shí)配合細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，適當(dāng)?shù)馗鼡Q抗菌藥。轉(zhuǎn)運(yùn)到感染組織，才能發(fā)揮作用。 33 3）病人年齡、體質(zhì)和肝腎功能狀態(tài)： B）孕婦： 四環(huán)素及利福平 可致畸胎，妊娠后期使用四環(huán)素可導(dǎo)致胎兒牙齒及骨發(fā)育不良，孕婦靜脈滴注較大劑量四環(huán)素易引起脂肪肝等，妊娠期長(zhǎng)期使用 氨基甙類 抗菌藥，可引起胎兒第８腦神經(jīng)損害。 C）過(guò)敏體質(zhì)： 抗菌藥?？梢疬^(guò)敏反應(yīng)， 青霉素類 過(guò)敏發(fā)生率最高， 鏈霉素 過(guò)敏者死亡率較高。 對(duì)肝臟有損害的抗菌藥： 四環(huán)素 類：偶見致死性肝脂肪化； 紅霉素酯化劑 ：郁膽、肝細(xì)胞損害； 利福平（乙煙肼）： 轉(zhuǎn)氨酶升高，郁膽及肝細(xì)胞損害； 氯霉素 ：偶見肝細(xì)胞性黃疽； 兩性霉素 35 對(duì)腎臟有損害的抗菌藥： 氨基甙類抗菌藥 ：直接腎小管損害 ， 近曲小管較明顯； 多粘菌素類 ：急性腎小管壞死； 萬(wàn)古霉素 ：可逆性腎功能不良； 兩性霉素Ｂ ：腎小管變性壞死 ， 遠(yuǎn)曲小管受損更明顯； 頭孢菌素類 ：第一代頭孢菌素多有腎損害 ， 以頭孢噻啶最常 見 ， 主要是腎小管損害 ， 與氨基甙類合用可加 強(qiáng)腎毒性 。 過(guò)期變質(zhì)的四環(huán)素可損害近曲腎小管重 吸收功能 ， 引起范康尼綜合征； 青霉素類：腎毒性小 ， 可能屬過(guò)敏性 。 氟喹酮酸類：有報(bào)告可引起間質(zhì)性腎炎 。 四環(huán)素主要用于 立克次體 、 布魯菌 、 支原體 、 軍團(tuán)菌 、 霍亂 、回歸熱等；氯霉素主要用于傷寒等沙門菌屬 、 厭氧菌 、 立克次體等 。 還可用于彎曲菌屬感染 、 軟下疳 、 百日咳等； 氨基糖甙類： 耳腎毒性 ， 主要用于嚴(yán)重 G桿菌感染 、 感染性心內(nèi)膜炎等 。 38 3）抗菌藥劑量、療程與用法的選擇 A） 劑量： 抗菌藥的用量主要根據(jù)細(xì)菌的敏感性及病人的藥物代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程決定 ， 血中的抗菌藥濃度應(yīng)比細(xì)菌的最低抑菌濃度高２－１０倍 ， 最好５倍以上 。使用抗菌藥時(shí) ，常 首次加倍 ， 以便血藥濃度迅速達(dá)有效濃度 ,給病原體以致命性打擊 。 39 B） 療程及次數(shù)： 病人情況好轉(zhuǎn) ， 且病情不易遷延的急性感染 ， 一般在 感染控制后３天左右即可停藥 。 給藥間隔可根據(jù)半衰期或是否有效作用 。青霉素類、頭孢菌素類和其他 β 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者 ,應(yīng)一日多次給藥。 40 C） 給藥途徑： 全身給藥： 口服 、 靜脈注射 、 滴注給藥等 ； 局部用藥 皮膚用藥 ， 易致過(guò)敏 ， 應(yīng)盡量少用 。 41 4）應(yīng)用抗菌藥治療過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題 在應(yīng)用抗菌藥治療過(guò)程中 ， 要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng) ， 急性感染性疾病一般觀察２－３天 ， 慢性感染性疾病則應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間 ， 如療效不佳時(shí) ， 應(yīng)從幾方面考慮： A） 抗菌藥的選擇是否恰當(dāng) ， 如細(xì)菌對(duì)該藥不敏感 ， 應(yīng)予更換 。 C） 化膿性病灶未被發(fā)現(xiàn)或處理 ， 如膿腫未引流 ， 膽道阻塞未解除等 。 E） 是否診斷錯(cuò)誤 ， 病人非感染性疾病或非細(xì)菌性感染引起 ，故抗菌藥治療無(wú)效 。不宜同一類藥物之間替換。 濃度依賴性抗生素 45 氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素 ， 一日給藥一次 ， 不僅療效與一日2～ 3次靜滴療效相同 ， 而且耳腎毒性也有所減輕 ， 這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān) 。 47 “時(shí)間依賴型 ” 抗生素要求考慮其 “ 持效時(shí)間 ” 持效時(shí)間＝超過(guò) MIC的半衰期時(shí)間＋藥物的PAE時(shí)間 關(guān)鍵是延長(zhǎng)和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí) 間而不是藥物濃度 48 半衰期比較長(zhǎng)的 ?內(nèi)酰胺類抗生素，增加給藥次數(shù)并不增加療效，如頭孢曲松半衰期 。 碳青霉烯類抗生素中的亞胺培南、美洛培南等對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長(zhǎng)的 PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物給藥間隔時(shí)間采取每日 12次的給藥方案 。 50 三、抗菌藥物的臨床應(yīng)用 51 抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 內(nèi)科預(yù)防用藥原則 ? 預(yù)防一、兩種特定病原菌感染可能有效。 ? 不宜長(zhǎng)期預(yù)防用藥。免疫缺陷患者，出現(xiàn)感染征兆時(shí)，送檢標(biāo)本同時(shí)，給予經(jīng)驗(yàn)治療。 (二 ) 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 : 清潔手術(shù)：手術(shù)野無(wú)污染 ,通常不需預(yù)防用抗菌藥 物 ,僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 : (1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加 。 (3) 異物植入手術(shù) ,如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放 置、人工關(guān)節(jié)置換等 。 53 2. 清潔 污染手術(shù) :上、下呼吸道、泌尿生殖道手術(shù) , 或經(jīng)以上器官的手術(shù) ,如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子 宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù) ,以及開放性骨折或 創(chuàng)傷手術(shù)。 污染手術(shù) :由于胃腸道、尿路、膽道體液大量 溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)