【正文】 類聯(lián)合用于粒細(xì)胞減少癥免疫缺陷患者的感染。 氨芐西林（安必仙） ? 廣普，對(duì) G+ 、 G均有作用，但不耐酶 ? 對(duì) G+菌抗菌作用不及青霉素 G，對(duì) G菌的抗菌作用較磷霉素、四環(huán)素略強(qiáng)，但不及慶大霉素、卡那霉素、多粘菌素 B 羧芐西林（卡比西林） ? 主要用于治療全身性綠膿桿菌感染，如綠膿桿菌敗血癥、肺部感染、尿路感染等，也可以用于綠膿桿菌腦膜炎。 苯唑西林 ? 主要用于耐青霉素的金葡菌所致的感染。氨芐西林次選藥。 四、 各類抗菌藥物的特點(diǎn) 223。 腎排泄 青霉素類和頭孢菌素類的多數(shù)品 種和氨基糖苷類等藥物主要自腎臟排泄。 ? 代謝 體內(nèi)代謝或原型排出。但下列部位特殊。某些抗菌藥物口服吸收迅速而完全。 （二）、臨床對(duì)抗細(xì)菌耐藥的方案 合理用藥 ： 指在明確指征下選用 適宜的藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝俊⑦m當(dāng)?shù)膭┬?、適當(dāng)?shù)慕o藥途徑和療程， 以達(dá)到消除臨床癥狀和治愈疾病的目的，同時(shí)采用各種措施防止和減少各種不良反應(yīng)的發(fā)生。 2）細(xì)菌耐藥的菌株特殊性與藥物特殊性 3）抗生素耐藥從輕度發(fā)展到重度 4）細(xì)菌對(duì)一種藥物耐藥發(fā)展到對(duì)多種藥物耐藥 5）耐藥性恢復(fù)緩慢 6）耐藥菌株的擴(kuò)散性 Crit Care :29(4):135 耐藥菌的產(chǎn)生可能與 : 用藥劑量不足、療程過長(zhǎng)有關(guān) ,因此 ,防止耐藥菌的產(chǎn)生 ,最重要的是盡可能早期、足量使用敏感的抗生素 ,在最短的時(shí)間內(nèi)殺滅致病菌 ,并及時(shí)停藥。 二、細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性： 細(xì)菌耐藥性可分為： 1）天然或突變產(chǎn)生的耐藥性， 2）質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性，最多，此耐藥性可轉(zhuǎn)移。 有的抗生素，尤其 ? 內(nèi)酰胺類（在其對(duì) G球菌起作用時(shí)）和喹諾酮類，在一定濃度時(shí)表現(xiàn)出最佳治療效果，而當(dāng)濃度提高時(shí)，殺菌作用反而下降。 最小抑菌濃度（ MIC） ： 在含有不同稀釋度抗生素的肉湯或瓊脂培養(yǎng)基中，標(biāo)準(zhǔn)的微生物接種物孵育過夜（ 1620小時(shí)），無肉眼可見的微生物生長(zhǎng)所需的最低抗生素濃度。 對(duì)某些 G菌，其 MIC值要求很高血藥濃度，只有在感染灶附近用藥才能達(dá)到其濃度 藥物血藥濃度（mg/L） 60 50 40 30 20 10 0 4 8 12 16 20 24 0 MIC 中毒 治療窗 耐藥 B A C 口服三種不同劑量抗生素（ AC）后血藥濃度 時(shí)間曲線 2）、抗生素實(shí)驗(yàn)室分析常用定義 抗生素的敏感性 ： 或稱敏感株，通用指給予治療量后，使微生物生長(zhǎng)受到抑制的血中抗生素濃度。 ? 升階梯治療，降階梯治療。 ? 抗菌藥物的時(shí)間依賴性 。 靶向制劑 。 ? 3 幾個(gè)基本概念 : ? 緩釋制劑 。 感染性疾病的主要臨床表現(xiàn)： 體溫升高； 血象變化； WBC↑ ，中性粒細(xì)胞 ↑ 心率 ↑ 代謝 ↑ 二、感染性疾病的治療原則 1病原治療； 2病灶的處理； 3對(duì)癥支持治療； 4基礎(chǔ)疾病的治療。 抗菌藥物的治療學(xué) 第一節(jié) 感染性疾病的治療原則 一、定義 :感染性疾病系由各種病原體侵入機(jī)體引起的炎癥性疾病 . 其特點(diǎn)是 :有感染的病原體 。 . 五、藥物治療注意事項(xiàng) ； ； 。 。有時(shí)用特效藥作治療性試驗(yàn)。很多情況下，藥物是治療疾病的主要手段。非手術(shù)性治療。 臨床藥物治療學(xué)概論 一、臨床藥物治療學(xué)定義 : 是通過應(yīng)用藥物手段治療疾病 ,達(dá)到消除或控制病因與致病因素 ,減少或解除病人的痛苦 ,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性 ,緩解或治愈疾病 ,保護(hù)或恢復(fù)勞力 ,保持病人生存質(zhì)量以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)為目的的一門學(xué)科。 二、臨床治療學(xué)的方法 : 手術(shù)性治療 。 非手術(shù)性治療又分：非藥物治療和藥物治療。 三、治療必須依賴對(duì)疾病的正確診斷： 主要指物理診斷和實(shí)驗(yàn)性診斷為主。 四、治療原則： 。 。 ； ； 。 確定感染的部位。 第二節(jié) 抗菌藥物的基本概貌 一、前 言 1 抗生素 ≠ 抗菌藥物 ? 臨床抗菌藥物濫用現(xiàn)象嚴(yán)重 : ? ＊ 抗菌藥＝消炎退熱藥 ? ＊ 抗菌藥預(yù)防所有感染 ? ＊ 以廣譜抗菌藥對(duì)付常見感染 ? ＊ 新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種 ? ＊ 個(gè)人老經(jīng)驗(yàn)就是真理 2 藥物不合理的配伍： ?如理化配伍禁忌的藥物合用； ?藥理作用機(jī)制相同的藥物配伍； ?藥物代謝相互影響的藥物的配伍等。 控釋制劑 。 ? 抗菌藥物的后效應(yīng) 。 ? 抗菌藥物的劑量依賴性 。 抗菌藥藥代動(dòng)力學(xué)及實(shí)驗(yàn)室的幾個(gè)概念 1）、治療窗：抗菌藥物 MIC與藥物中毒濃度之間的濃度區(qū)域；應(yīng)用抗菌藥物要使其血藥濃度達(dá)到最大治療濃度，最好是幾倍于某種制劑的最小抑菌濃度，而病人中毒的危險(xiǎn)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生為最小。理想的是感染部位的抗生素濃度應(yīng)超過 MIC24倍。 最低殺菌濃度（ MBC） ： 在肉湯中孵育過夜后，微生物集落計(jì)數(shù)下降了原來值的 %；即，使原來接種物減少了 1000倍的最低抗生素濃度。 耐受性： 當(dāng)一種微生物其 MBC超過MIC16倍或更多時(shí)，這種微生物即稱為有“抗生素耐受性”。 耐藥性產(chǎn)生的機(jī)制 （一）細(xì)菌耐藥率基本概念 細(xì)菌耐藥的基本規(guī)則 1）細(xì)菌耐藥與抗生素的使用有一定的相關(guān)性 。此外 ,合理的聯(lián)合用藥也是預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的重要手段。 三、抗菌藥物的臨床藥理 ? 抗菌藥物的體內(nèi)過程 ? 吸收 許多抗菌藥物口服吸收不完全，如青霉素，多數(shù)頭孢菌素類。 ? 分布 主要全身分布。 ? 骨 : 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 ? 前列腺 : 氟喹諾酮、紅、 SMZ、 TMP、四 ? 膽汁 :大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、 曲松； 慶大等、氨芐、哌拉 ? 漿膜腔 : 大多藥可入，除包裹積液或膿稠 ? ? 腦膜無炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSP濃度 ≧ MIC CSP濃度 ≧ MIC CSP濃度 MIC CSP中濃度難測(cè) ? 氯 青 鏈 芐星青 ? SD 氨芐 慶大 林可 ? TMP 哌拉西林 妥布 克林 ? 美洛西林 曲松 紅 克拉 ? 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 ? 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 ? INH 噻肟 （ ） 伊曲康唑 ? 利福平 呋新 兩性 B ? 乙胺丁醇 西丁、四 ? 乙硫異煙胺 氨曲南 ? 氟康唑 美羅培南 ? 5FC 甲硝唑 氧氟沙星 ? 阿昔洛韋 環(huán)丙、培氟 ? 阿米卡星 ? 萬古 抗菌藥在 CSF中的濃度 ? 房水和眼內(nèi)組織 多數(shù)藥物不易達(dá)到有效濃度。 ? 排泄 大部分抗菌藥物主要由腎排泄，部 分藥物由肝膽系統(tǒng)排泄。 ? 糞排泄 紅霉素、四環(huán)素、利福平等糞中濃 ? 度可較高。內(nèi)酰胺類 青霉素類 頭孢菌素類 其他 b內(nèi)酰胺類 青霉素類特點(diǎn) ? 繁殖期殺菌劑 ? 水溶性好，組織分布廣 ? 毒低 ? 對(duì)敏感菌感染療效肯定 ? 價(jià)廉 青霉素在治療腦膜炎和流行性腦脊髓膜炎時(shí)可作為首選藥物與磺胺嘧啶聯(lián)用 。 氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、磺胺等抑菌劑可干擾青霉素的殺菌活性，不宜聯(lián)合使用。 ? 對(duì)肺炎球菌、其它鏈球菌及對(duì)青霉素敏感的葡萄球菌感染不宜采用本品，對(duì)中樞感染不宜使用。 哌拉西林 ? 主要用于綠膿桿菌和各種敏感 G菌所致感染，也用于腸球菌和類桿菌所致的敗血癥、腹腔感染等。 阿洛西林 (阿樂欣 ) 可透過胎盤在胎兒組織中的濃度較高。 他唑西林 (哌拉西林 /他唑巴坦 ) ? 可能發(fā)生嚴(yán)重持久的腹瀉，須考慮抗生素誘導(dǎo)的假膜性腸炎。 ? 頭孢羥氨芐 一般不用于嬰兒和新生兒。 ?與氨基糖苷類、多粘菌素類、呋塞米、 ? 依他尼酸鈉聯(lián)用可增加腎毒性。 頭孢呋辛酯 ? 注意：味苦，整片吞服，故 5歲以 ? 下小兒不便使用。 ? 頭孢曲松 嬰兒最好不用。 頭孢地嗪 cefodizime ? 廣譜，類似噻肟，對(duì)綠膿、不動(dòng)、腸球、表葡無效 ? 體內(nèi)作用優(yōu)于體外 ? 具免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)作用 吞噬殺菌 ↑，趨化 ↑， CD4+↑ ? 血藥濃度高，組織分布廣， T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率88% ? 每日 1~4g，分 1~2次 ? 療效肯定，但并無足夠的資料證明其療效優(yōu)于其他 ? 三代頭孢 第四代頭孢 頭孢吡肟 cefepime ? 廣譜，四代，對(duì)綠膿有效 ? 對(duì)廣譜 b內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力 ↓，膜穿透 ↑ ? 對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌 ( I 型酶 )作用 ↑ ? T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率 5% ? 每日 2~4g，分 2次 ? 主要用于耐三代頭孢的菌株 (G為主 )所致感染 頭孢吡肟（馬斯平） ? 用于肺炎、泌尿道感染、皮膚軟組織感染，一個(gè)月以上小兒，靜注或肌肉注射，每次 50mg/kg,每12小時(shí)一次。 一個(gè)月以內(nèi)嬰兒不推薦使用。 ? 頭孢克肟 妊娠及新生兒、早產(chǎn)兒的安全性尚 未確立，要權(quán)衡利弊。內(nèi)酰胺類 ? 頭霉素 ? 氧頭孢烯類 ? 碳青霉烯類 ? b內(nèi)酰胺酶抑制劑 ? 單環(huán)類 β －內(nèi)酰胺酶抑制劑 舒巴坦