【正文】 轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。 (2)病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時，應(yīng)由所在科室 科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，若屬公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療應(yīng)報請省勞動保障部門批準(zhǔn)辦理手續(xù)。 (9)如需申請外院會診，應(yīng)準(zhǔn)備完整的病歷摘要，明確申請會診需要解決的問題，經(jīng)本科主任簽字同意報醫(yī)務(wù)科審批、備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)系會診醫(yī)院?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患 15 者或其家屬。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。 (6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護士站負(fù)責(zé)簽收。 (5)會診醫(yī)師會診前要仔細(xì)閱讀病歷，了解病情。 (3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。申請會診者必須具有中級以上職稱。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。 附 :住院病人常規(guī)輔助檢查制度 凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（ HBsAg、抗 HCV、愛滋病抗體、梅毒 RPR 試驗 ）。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。 (5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護理值班記錄上注明。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一 人查對后方可執(zhí)行。對緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。如需更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實施。 (4)經(jīng)審批合格后，處方權(quán)審批表一聯(lián)交藥學(xué)部（中藥房、西藥房、病房藥房）、門診部、住院處，一聯(lián)留醫(yī)務(wù)科存檔。 (2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在 處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。 處方權(quán)審批制度 處方權(quán)的申請條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。 (10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。 (9)普通處方、急診處方、兒科處方保存 1 年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保留 2 年，麻醉藥品處方保留 3 年。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)計算。藥名簡寫或縮 寫必須為國內(nèi)通用寫法。 (7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。如有修改醫(yī)師必須在修改處簽字及注明修改日期。 (5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期重新簽字可調(diào)配。 (3)有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。 (2)藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行 抽查，不合格者將向全院公布。 (4)主持人對討論病例的總結(jié)。 (2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷事情等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》中以便查閱檢索。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論 。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。 (5)雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。 (3)患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印? 病歷討論時限 (1)凡死亡病例均應(yīng)在 1 周內(nèi)進行病例討論。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。負(fù)責(zé)修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況。 (2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。 (6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 (5)查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。 (4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密（必 須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。 (2)下級醫(yī)師及參加查房的護理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。參加科室值班。 (3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理， 執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸 12 納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。 (2)主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實診療計劃。 三級醫(yī)師查房制度及規(guī)范 為了確保三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真執(zhí)行，保證各級臨床醫(yī)師履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定三級醫(yī)師查房制度。 (6)值班醫(yī) 師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。 (4)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 (3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準(zhǔn)備。 (2)值班醫(yī)師必須在上班前 30min 到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 (4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 放射科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床 診斷、病理診斷。 病理科 (1)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 (4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。 (2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (2)發(fā)血時，要與取血人共 同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。 (3)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)室 (1)接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別 、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 (4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 “三查十對 ”。 (5)若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應(yīng)執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學(xué)術(shù)探討。 (4)下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示， 若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負(fù)責(zé)。 (2)醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等。 三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 (1)在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。 (6)各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重， 10 通力協(xié)作。 (5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照 “專病專治 ”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。 (3)如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī) 師進行指導(dǎo)，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診。 (2)門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進行診治。 門診首診負(fù)責(zé)制度 (1)首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。 (7)實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任落實，層層把關(guān)?？瀑|(zhì)量管理小組每月進行一次自查，院質(zhì)量管理委員會每季一次醫(yī)療質(zhì)量全面檢查分析，并做好相應(yīng)的工作記錄。 (5)加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動。 (3)院、科兩級質(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實 可行的質(zhì)量管理方案。 第一章 醫(yī)療管理核心制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (1)堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 2 未嚴(yán) 格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關(guān)政策所導(dǎo)致的一切損失由相關(guān)責(zé)任人全額承擔(dān)。 2要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁開單提成、嚴(yán)禁推諉和拒診病人、嚴(yán)禁私自介紹病人到他處診治，要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。 2臨床工作中，要以病人為中心，滿足患者合理的服務(wù)需求，要維護患者的權(quán)利，及時與病人及家屬溝通并記好談話備忘錄，要尊重 17 病人的知情權(quán)、隱私權(quán)及選擇權(quán)，要及時妥善處理并反饋患者的投訴。 2嚴(yán)格傳染 病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時限填寫傳染病、傷害監(jiān)測等報告卡，并及時上報。 2嚴(yán)格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調(diào)配使用、回收、銷毀等工作。 9 2不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并履行簽字手續(xù)。 2口腔、五官科診療器械必須一人一用一消毒或使用一次性器械。 2嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。 對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內(nèi)必須作 好登記并及時上報醫(yī)務(wù)科處理。 1門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預(yù)后難以預(yù)料的，如病人或家屬拒絕住院，應(yīng)寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。實習(xí)醫(yī)生、見習(xí)醫(yī)生原則上不能書寫病歷。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。否則每例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 20 元。不得過份向病人強調(diào)某種藥物的療效，用 “效果可能要好些 ”介紹為宜。否則每例次扣款 10 元。否則每例次扣款 10 元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 50 元。如不按時完成每例次扣款 20 元。處罰按病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 對門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。1 、三級醫(yī)師查房制度 8 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細(xì)則 各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細(xì)解釋，每班巡視病人不得少于三次。（三 ） 認(rèn)真嚴(yán)格執(zhí)行 、 落實各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)以及各類人員崗位職責(zé)安全行醫(yī)是最基本的措施 ， 就是嚴(yán)格格執(zhí)行 、 認(rèn)真落實各項規(guī)章制度 、 各級人員崗位職責(zé)的技術(shù)操作常規(guī)，也是防范醫(yī)療差錯乃至醫(yī)療事故的有效措施 。 因此 ， 醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室 、 責(zé)任在科主任 ， 科室醫(yī)療質(zhì)量是以科主任負(fù)責(zé)制形成展開的 ， 環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任的職責(zé) ， 是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經(jīng)常性工作 。（二）科室質(zhì)量控制從某種意義上講 ， 科主任的技術(shù)和管理能力決定了該學(xué)科的質(zhì)