【正文】 手術(shù)病人經(jīng)救治獲得成功時 ，醫(yī)務(wù)人員心靈上都有一種巨大的喜悅感和安慰感 ， 累積數(shù)日的艱辛與勞苦都會頓時化為烏有 ，這是成功性心理的表現(xiàn) 。 因此 ， 醫(yī)務(wù)人員必須通過做好周密的計劃 、充分的準備 、 反復(fù)的演練 ， 增強抗風險的心理能力 ， “ 不打無把握之仗 ” ， 樹立 “ 馬到成功 ”的必勝信心 ， 防止失誤 ， 確保預(yù)期目標的實現(xiàn) 。 在醫(yī)療實踐活動中 ， 醫(yī)務(wù)人員為提高自己的專業(yè)技能和?？萍夹g(shù)水平 ，需要不斷學(xué)習(xí) 、 吸收 、 消化新的知識與技術(shù) ， 不斷通過科技創(chuàng)新 ， 開展新技術(shù)新業(yè)務(wù) 。 （六）心理因素 心理因素是指醫(yī)務(wù)人員在不同環(huán)境情況下的心理狀況對醫(yī)療質(zhì)量可能帶來的影響 。 有的違反 《 藥品管理法 》 有關(guān)規(guī)定 ， 對醫(yī)院自行配制的制劑 ， 不按規(guī)定進行嚴格質(zhì)量檢驗 ， 并向院外其他單位銷售；或以科研名義 ，在臨床上長期使用未取得批準文號的科研驗證藥品 ， 構(gòu)成使用 、 銷售假藥 ， 從而使臨床用藥療效及醫(yī)療質(zhì)量缺乏可靠保證 。 有的不認真執(zhí)行值班制度 ， 值班時 ， 精神恍惚 ， 精力不集中 ， 不嚴密觀察病人病情 ， 做一些不應(yīng)當在值班崗位上做的事務(wù)工作 ， 甚至私自離崗去辦私事 ， 致使病人病情突變時 ， 處理不及時 ， 貽誤了搶救時機 ， 釀成醫(yī)療事故 。 有的因不認真執(zhí)行查對制度 ， 發(fā)生了一些嚴重問題 ， 如錯把１ %地卡因當成１ %普魯卡因作局部浸潤麻醉且劑量過大 ， 造成病人中毒死亡；為病人行十二指腸引流時 ， 誤把亞硝酸鈉當成３３ ％ 硫酸鎂注入致病人中毒死亡 。 醫(yī)院管理的歷史經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們 ， 由于不認真執(zhí)行法規(guī) 、 規(guī)章制度 ， 引發(fā)了一些本不該發(fā)生的慘痛事例 。總之 ， 要努力營造整潔優(yōu)美 、 空氣清新 、 安靜有序的良好環(huán)境 。 要嚴格病人陪伴人員的管理 。 四是要認真抓好病區(qū)管理 。 對醫(yī)療垃圾要用專用塑料袋 （ 一般為紅色 ） 由專人回收 ， 回收后用專門的焚燒爐燒毀 ， 或者送到指定的回收站處理 。 凡是病人用過的餐具 、 便器 、 共用醫(yī)療設(shè)備 ， 以及帶有病人血液 、 體液 、 排泄物的物品 ，在回收時要及時消毒處理 ， 在消毒中要確保消毒方法的有效性 。 要確保使用標準合格的消毒滅菌溶液 ， 定期清洗空調(diào)器空氣過濾網(wǎng)的灰塵 ，積極預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生 。 一是要搞好醫(yī)療用房的建筑設(shè)計與結(jié)構(gòu)布局 ， 采光 、 通風 、 照明 、 空調(diào)器的安裝 、 各醫(yī)療工作場所的位置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)的要求 ， 對特殊醫(yī)療工作場所 （ 如手術(shù)室 、 傳染病區(qū) 、 重癥監(jiān)護室 、 產(chǎn)房 、 嬰兒室 、 消毒供應(yīng)室等 ） 要嚴格劃分清潔區(qū) 、 半清潔區(qū) 、 污染區(qū) ， 并嚴格執(zhí)行消毒 、 隔離制度 ， 實施嚴格的管理 。 上述事例告戒我們 ， 環(huán)境因素對醫(yī)療質(zhì)量的影響萬萬不能掉以輕心 。 后來用了各種空氣消毒法 ， 但醫(yī)務(wù)人員的咽喉部依然有綠膿桿菌 。 有的還由于有害細菌的滋生 、 漫延 ， 造成局部環(huán)境嚴重污染 ， 加重了病人的病情 ， 甚至殃及病人的生命 ， 迫使手術(shù)室或病房 、 重癥監(jiān)護室 、 婦產(chǎn)科的產(chǎn)房 、 嬰兒室臨時關(guān)閉 ， 進行徹底的消毒和衛(wèi)生整頓 ， 嚴重干擾了正常醫(yī)療工作秩序 ， 也給醫(yī)療質(zhì)量帶來了損害 。 眾所周知 ， 建國五十年來 ， 我國醫(yī)院建設(shè)伴隨著社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的進程和社會發(fā)展 ， 取得了巨大的進步 ， 醫(yī)院醫(yī)療工作環(huán)境 、 病區(qū)環(huán)境有了根本的改觀 ， 一大批具有相當規(guī)模的現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)屹立在中華大地上 。 它是以病人為服務(wù)對象 ， 以先進知識和技術(shù)為服務(wù)手段 ， 健康人與病人接觸密切 ， 建筑結(jié)構(gòu) 、 布局與基礎(chǔ)設(shè)施比較精細 ， 管理要求很嚴 ， 質(zhì)量要求很高的一個特殊場所 。 （四）環(huán)境因素 主要是指工作環(huán)境和病區(qū)環(huán)境對醫(yī)療質(zhì)量的影響 。 因此 ， 醫(yī)院在加強醫(yī)療質(zhì)量管理中 ， 要高度重視醫(yī)療儀器設(shè)備對提高醫(yī)療質(zhì)量的作用 ， 既要反對 “ 唯設(shè)備論 ” 、 “ 唯條件論 ” ， 但也要實事求是 ， 從實際出發(fā) ， 依據(jù)醫(yī)院的功能 、 任務(wù) 、 規(guī)模和技術(shù)建設(shè)的需要 ， 本著需要與可能的原則 ，認真搞好醫(yī)療儀器設(shè)備的建設(shè) 。 與此同時 ， 醫(yī)學(xué)檢驗設(shè)備由于技術(shù)進步 ， 設(shè)備更新?lián)Q代 ， 以及功能的拓展 ， 也發(fā)生了很大的變化 ， 實現(xiàn)了微量 、 自動化 、 同步多項目測試 、批次檢驗以及微機聯(lián)網(wǎng) ， 不僅減輕了病人抽血的痛苦和護士的工作量 ， 同時提高了準確率和工作效率 ， 方便了臨床 。 二十世紀九十年代以來 ， PET（ 正電子發(fā)射計算機斷層掃描成像系統(tǒng) ）的臨床應(yīng)用 ， 使我國核醫(yī)學(xué)進入了活體生化造影階段 ， 邁入 “ 分子核醫(yī)學(xué) ” 的新時代 。 γ 刀 、 Ｘ刀 、 超聲刀 、 癲癇刀的應(yīng)用 ， 使臨床上開展了被稱為不用手術(shù)刀的 “ 手術(shù) ” 。 七十年代末以來 ， 由于 CT 、MRI、 彩色Ｂ超等先進設(shè)備的引進并陸續(xù)在我國許多醫(yī)院中的應(yīng)用 ， 使我國醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)發(fā)生了質(zhì)的飛躍變革 。 在過去那個年代里 ， 如診斷顱腦腫瘤或腦血管疾病 、 腦出血 ， 多數(shù)醫(yī)院只能依靠氣腦造影 、腦室碘油造影或腦血管造影這些有創(chuàng)檢查方能作出明確診斷 ， 不僅費時費力 ， 增加了病人不必要的痛苦 ， 有時還貽誤了救治時機 。 （三）設(shè)備因素 醫(yī)院使用的醫(yī)療儀器設(shè)備 ， 是醫(yī)院必不可少的 “ 武器 ” ， 是醫(yī)務(wù)人員為病人診治疾病必不可少的手段 。 在醫(yī)療質(zhì)量管理中 ， 只有不斷創(chuàng)新才能為提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量提供可靠的保證 ， 才能為醫(yī)療質(zhì)量管理不斷注入生機和活力 。 江澤民總書記指出：“ 創(chuàng)新是一個民族的靈魂 ， 是一個國家興旺發(fā)達的不竭動力 ” 。 “ 知識經(jīng)濟初見端倪 ” ， 并日益滲透到經(jīng)濟發(fā)展和社會生活的各個領(lǐng)域 ， 成為推動現(xiàn)代生產(chǎn)力發(fā)展的最活躍的因素 ， 成為現(xiàn)代社會進步的重要標志 。 三是大力開展科技創(chuàng)新活動 ， 為提高醫(yī)療質(zhì)量提供了巨大的發(fā)展?jié)摿秃髣?。 又如 ，高分子材料的問世 ， 致使研制出許多人工器官 ，諸如人工肺 、 人工心臟瓣膜 、 人工血管等 。 血管成形術(shù)如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) 、 激光冠狀動脈溶栓術(shù) 、 血管腔內(nèi)斑塊旋切術(shù) 、 超聲血管成形術(shù) 、 激光心肌再血管化 、 血管內(nèi)放置支架等 ， 這些新技術(shù)不僅使阻塞性血管疾病獲得再通效果確實 ， 而且已超越血管疾病范疇 ， 擴大應(yīng)用于腦血管疾病的栓塞治療 、 先天或后天性心臟病瓣膜狹窄的擴張等 。 二是大力應(yīng)用與推廣新技術(shù) 、 新療法 、 新材料 ， 為提高醫(yī)療質(zhì)量展現(xiàn)了廣闊前景 。 還有一位小學(xué)生自訴經(jīng)常頭疼 ， 在當?shù)蒯t(yī)院診斷為 “ 腦膜炎后遺癥 ” ？ 并給予激素治療 ， 致使身體過度肥胖 ， 家長為明確診斷遂到京城的醫(yī)院求治 ， 經(jīng)有關(guān)專家會診 ， 否定了原診斷 ， 囑停用激素 ， 觀察至今該小朋友學(xué)習(xí) 、 生活一切正常 。 例如 ， 有的對來診的右下腹部疼痛待查的病人 ， 接診熱情 ， 關(guān)懷備至 ， 一日三番兩次來病人床前問長問短 ， 處處體現(xiàn) “ 微笑服務(wù) ” ，病人住院多日 ， 雖經(jīng)多項檢查及進行輸液 、 抗菌素等對癥治療 ， 但病情未見緩解 ， 診斷尚未明確 ， 后轉(zhuǎn)至另一所醫(yī)院診治 。 （二）技術(shù)因素 首先是醫(yī)務(wù)人員掌握的知識與技術(shù)對醫(yī)療質(zhì)量有著密切的關(guān)系 。 人際關(guān)系的氛圍主要是上下級關(guān)系是否和諧 ， 同事之間 、 醫(yī)護之間是否團結(jié) ， 科室與科室之間 、科室與機關(guān)職能部門之間 、 臨床科室與醫(yī)技科室之間在工作中是否密切協(xié)作配合 、 相互支持 。 有的外科科室手術(shù)日當天 ， 各級醫(yī)師都被安排在手術(shù)室忙于為病人做手術(shù) ， 科里只留下護理人員照管病人；有的雖已安排了值班醫(yī)師在科里值班 ，但當手術(shù)室手術(shù)的病人情況告急時 ， 科領(lǐng)導(dǎo)又臨時調(diào)用這名值班醫(yī)師去執(zhí)行公務(wù) ， 導(dǎo)致科內(nèi)一名危重搶救病人的病情突變的緊急情況下 ， 因沒有醫(yī)師在場 ， 病人病故后釀成了一起醫(yī)療糾紛 。 二是人員的調(diào)度使用是否合理 。 在一些醫(yī)務(wù)人員的思想中 ， 物質(zhì)利益觀念增強了 ， 政治觀念 、 集體榮譽觀念有所弱化；等價交換的意識增強了 ， 無私奉獻的精神有所弱化；追求享受的思想滋長了 ， 艱苦奮斗的意識有所弱化；競爭的意識增強了 ， 紀律觀念有所弱化 。 救死扶傷 ， 實行社會主義的人道主義 ， 既是醫(yī)務(wù)人員對病人及社會應(yīng)承擔的道德義務(wù) ， 又是調(diào)整醫(yī)務(wù)人員與病人之間 、 社會之間關(guān)系應(yīng)遵循的根本指導(dǎo)原則 ， 是衡量醫(yī)務(wù)人員個人行為和思想品質(zhì)的重要標準 。 八、影響醫(yī)療質(zhì)量的因素 （一）人員因素 首先是人員的思想素質(zhì)狀況 。具體表現(xiàn)在： ?注重抓?？瀑|(zhì)量多 ， 研究提高醫(yī)技科室 、 相關(guān)科室的質(zhì)量少； ?注重本?？频臉I(yè)務(wù)知識多 ， 從病人整體出發(fā)關(guān)注相關(guān)的學(xué)科知識 ， 特別是與鑒別診斷密切相關(guān)的知識和檢查結(jié)果少； ?注重抓數(shù)質(zhì)量指標多 ， 研究低耗高效的成本核算管理少； ?注重應(yīng)用先進設(shè)備診斷檢查多 ， 研究如何合理用藥 ， 提高用藥效果 ， 減少藥物資源的浪費少； ?出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故后 ， 只求大事化小 、小事化了 、 背后私了 ， 回避矛盾 ， 注重總結(jié)和吸取經(jīng)驗教訓(xùn) 、 研究改進措施少 。 但是，也必須看到，由于醫(yī)院是人才密集、知識密集、技術(shù)密集、裝備密集、信息密集，以病人為主要服務(wù)對象的特殊場所，因此，如何制定一套具有科學(xué)性、先進性、可行性和可操作性的、標準化、規(guī)范化的系列指標，對醫(yī)院或科室醫(yī)療質(zhì)量的高低進行客觀、全面、系統(tǒng)的評價，仍然是醫(yī)院管理的一項艱巨任務(wù)，仍需不斷探索、不斷完善。 （六）醫(yī)療質(zhì)量評價缺乏權(quán)威性標準 對醫(yī)療質(zhì)量的評價 ， 國內(nèi)許多醫(yī)院管理專家和同行們多年來進行了潛心的研究 ， 刻苦地探索和實踐 ， 既引進推薦了國外的一些先進管理方法 ， 也結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院的實際和本職工作崗位的特點 ， 創(chuàng)造性地總結(jié)了一些行之有效的評價指標 、 評價方法和管理工作經(jīng)驗 ， 同時也提出了一些富有創(chuàng)新性 、 指導(dǎo)性的管理理論和管理模式 。 （五）工學(xué)矛盾是當前醫(yī)療質(zhì)量管理中又一個比較突出的問題 一些醫(yī)院的科室由于人員編制緊缺 ， 而任務(wù)又年年增加 ， 致使醫(yī)務(wù)人員疲于奔命地應(yīng)付日常工作 ， 醫(yī)療質(zhì)量難以保證 。 如放射診斷科的介入放射 、 放射治療科的術(shù)中放療 、 超聲診斷科和激光醫(yī)學(xué)科的介入超聲與激光治療 、 輸血科的血細胞分離與成份輸血治療等 ， 使得醫(yī)技科室具備了臨床學(xué)科的部分功能 。 （三）監(jiān)督機制與質(zhì)量控制難度加大 醫(yī)技科室工作流量大 、 隨意性強 ， 加之儀器設(shè)備的先進性 ， 造成工作時批次處理標本 、 攝片的流量較大 ， 而一般又是獨立操作 ， 雖然有一定的程序 ， 自動化程度也很高 ， 但因為個人素質(zhì) 、操作水平等因素 ， 工作中尚缺乏一套封閉運行的有效監(jiān)督機制和質(zhì)量控制標準 ， 導(dǎo)致質(zhì)量不夠穩(wěn)定 ， 是醫(yī)療質(zhì)量管理中的又一難點 。 在現(xiàn)行的醫(yī)院運作體制下 ， 無論技術(shù)力量多么強大 ， 人員配置多么齊全 ， 儀器設(shè)備多么先進 ，某一個科室都不可能獨立地完成對所有病人實施診療的全過程 ， 獨立地完成對病人的救治任務(wù) 。 它是醫(yī)療質(zhì)量管理的難點之一 。 特別在當前工作中仍有一些值得重視的工作導(dǎo)向問題 ， 導(dǎo)致在部分青年醫(yī)務(wù)人員中 “ 重論文 、 重外語 、 重理論 ， 輕臨床 、 輕實踐 、 輕基礎(chǔ) ” 的 “ 三重三輕 ” 現(xiàn)象較為普遍 。 與此同時 ， 受市場經(jīng)濟發(fā)展大環(huán)境的一些負面影響 ，醫(yī)務(wù)人員的超額勞動又得不到應(yīng)有的補償 。 門診的醫(yī)療質(zhì)量管理 ， 在對人員素質(zhì)作出統(tǒng)一 、明確要求的同時 ， 重點是抓好初診病人的診治質(zhì)量；抓好危重病人的救治質(zhì)量；抓好突發(fā)事件 、 意外事故中成批傷病員的就治質(zhì)量；抓好突發(fā)事件 、 意外事故中成批傷病員的救治質(zhì)量；抓好重點保健對象和老干部的診治質(zhì)量；抓好涉外醫(yī)療的診治質(zhì)量；以及抓好隱私門診病人的診治質(zhì)量 。 護理工作要在抓好臨床護理 ， 高標準 、 高質(zhì)量地完成各項常規(guī)護理技術(shù)操作的同時 ， 圍繞以病人為中心 ， 大力提高復(fù)雜 、 疑難 、 大手術(shù)后病人的護理質(zhì)量和?？谱o理工作水平 ， 大力推行整體護理工作模式 ， 努力促進護理質(zhì)量不斷提高 。 對于重大的新技術(shù)項目 ， 必須在做好充分思想準備 、 技術(shù)準備的前提下 ， 必要時須經(jīng)動物實驗?zāi)M取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上 ， 經(jīng)過周密準備 ，制訂預(yù)案 ， 并做好病人思想動員工作后 ， 精心組織實施 ， 確保 “ 一步到位 ” 取得成功 。 內(nèi)科 、 外科系統(tǒng)的科室 ， 醫(yī)療質(zhì)量管理的重點是要抓好 “ 三及時 ” （ 即診斷及時 、 治療及時 、 出院及時 ） ， 圍繞為病人提供正確 、 及時 、 全面的診斷 ， 實施合理 、 安全 、 有效的治療 ， 要力求做到診斷質(zhì)量高 、 治療質(zhì)量高 、 平均住院日較短 ， 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用的消耗比較合理；真正做到投入較少 ， 產(chǎn)出的效益較大 。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理的重點