【正文】 ):955960.[18]Mizutani J, Matsubara T, Fukuoka M, et al. Application of fullscale threedimensional models in patients with rheumatoid cervical spine[J]. Eur Spine J, 2008, 17(5):644649. [19]Yamazaki M, Okawa A, Akazawa T, et al. Usefulness of 3dimensional fullscale modeling for preoperative simulation of surgery in a patient with old unilateral cervical fracturedislocation[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(18): E532E536.[20] D’Urso P S，Williamson O D，Thompson R G. Biomodeling as an aid to spinal instrumentation[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(24):28412845.（收稿：20120305；修回：20120409）（編輯 王 紅）內(nèi)容總結(jié)
（1）Mimics及脊柱模型用于下頸椎椎弓根個體化置釘?shù)膽?yīng)用研究
王遠(yuǎn)政1 ，田曉濱1，劉 洋2，李 波1，孫 立1，張 一1，王楠筑1 （550002 貴陽，貴州省人民醫(yī)院骨科1
（2）rapid prototyping
。此外，相比于僅依靠根據(jù)術(shù)前測量結(jié)果進(jìn)行個體化置釘?shù)姆椒ǎ瑤?dǎo)向針的實(shí)體模型還能提供參照平面，確保置釘能夠按照個體化方案進(jìn)行。D′Urso等[20] 利用脊柱實(shí)體模型對置釘過程進(jìn)行了指導(dǎo)，同樣認(rèn)為術(shù)中通過比較手術(shù)椎體和模型的解剖結(jié)構(gòu)，能容易地確定進(jìn)釘點(diǎn)。實(shí)際置釘時，僅需暴露椎體后緣的相應(yīng)部分，通過與實(shí)物模型比對，即可方便地確定進(jìn)釘點(diǎn)。雖然CT三維重建圖像能展示椎體的各個部位，但最終還是以二維圖像的形式呈現(xiàn)，缺乏實(shí)體模型的直觀感、可觸摸性和可視性。目前，脊柱模型在脊柱外科中，已廣泛應(yīng)用于術(shù)前規(guī)劃、手術(shù)操作以及內(nèi)固定裝置的制定[1819]。 脊柱模型在個體化置釘中的輔助作用利用基于離散、堆積成型原理的快速成型（RP）技術(shù)，能在計算機(jī)控制下根據(jù)CT/MRI影像學(xué)資料制作出患者的脊柱實(shí)體三維模型。因?yàn)樽倒膬?nèi)側(cè)骨皮質(zhì)較外側(cè)骨質(zhì)厚，導(dǎo)致置釘時容易穿破椎弓根外側(cè)，所以實(shí)際置釘時一定要注意內(nèi)傾角寧大勿小。該長度可以避免螺釘過長穿出椎體損傷周圍重要組織，且不會影響螺釘?shù)膹?qiáng)度，因?yàn)樽倒葆數(shù)姆€(wěn)定性主要依賴于椎弓根部分骨質(zhì)[16]。而為了進(jìn)一步保證置釘安全性，最終選取稍小于該參考值的螺釘規(guī)格作為個體化螺釘直徑。筆者通過測量發(fā)現(xiàn)，C3～C7的椎弓根寬度均小于椎弓根高度，因此螺釘?shù)闹睆奖仨毿∮谧倒鶎挾鹊臏y量結(jié)果。在軟件的CAD模塊中能標(biāo)記出三維圖像的椎弓根軸線，再通過模擬手術(shù)功能沿軸線對椎弓根進(jìn)行切割，可觀察到軸線在椎弓根中的具體位置，最后通過調(diào)整使其處于最佳位置。因此，利用Mimics對椎體進(jìn)行三維重建，可以準(zhǔn)確地反映標(biāo)本的實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)，用其來設(shè)計個體化置釘方案是完全可靠的?？紤]到CT機(jī)性能、掃描參數(shù)、Mimics軟件的重建精度等因素均可能影響三維重建的質(zhì)量，而個體化置釘參數(shù)都源自于對重建圖像的測量結(jié)果，所以必須保證三維重建圖像的精確性。成功的椎弓根螺釘置入由3個方面決定：進(jìn)釘點(diǎn)定位、適當(dāng)?shù)闹萌虢嵌纫约斑m當(dāng)?shù)穆葆斨睆脚c長度。 Mimics在個體化置釘方案設(shè)計中的應(yīng)用下頸椎解剖結(jié)構(gòu)獨(dú)特，椎弓根變異性大且毗鄰椎動脈和脊髓等重要組織，尤其是C3椎弓根最為細(xì)小，導(dǎo)致置釘危險性增高。當(dāng)然，該手術(shù)方法在臨床上還處于探索階段，臨床運(yùn)用的病例數(shù)少，隨訪時間短，目前還不足以充分證明其優(yōu)點(diǎn)。利用該方法，我們在標(biāo)本上置釘148枚，140枚完全在椎弓根內(nèi)，8枚稍脹破外側(cè)皮質(zhì)，無直接穿破皮質(zhì)進(jìn)入椎管或椎動脈孔的情況出現(xiàn)，成功率達(dá)94%，可以看出其準(zhǔn)確率明顯高于以往置釘方法。該方法與前述方法不同之處在于它既不過分依賴術(shù)中對于解剖標(biāo)志的顯露，不需作不必要的椎體后方軟組織及骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞；也不依賴術(shù)中對于昂貴的影像學(xué)設(shè)備的運(yùn)用，在中小型醫(yī)院也能開展。由于解剖學(xué)上的個體差異，要求在置釘點(diǎn)和置釘方向的選擇上不能干篇一律，而應(yīng)考慮置釘?shù)膫€體化。但是，其他的臨床應(yīng)用均報道導(dǎo)航技術(shù)降低了置釘過程中椎弓根壁的損傷率[1213]，驗(yàn)證了該技術(shù)的有效性。Ludwig等[10]分別利用解剖標(biāo)志定位法、椎板開窗法和計算機(jī)導(dǎo)航法對尸體頸椎標(biāo)本進(jìn)行了置釘比較，結(jié)果顯示導(dǎo)航法較兩外兩種方法要高。Miller等[7]研究發(fā)現(xiàn)，Abumi法的準(zhǔn)確性高于解剖標(biāo)志定位法。目前常用的置釘方法主要有Abumi法[4]、解剖標(biāo)志定位法、椎板開窗法和導(dǎo)航引導(dǎo)法等。自1994年頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用被報道以來[4]，它以其獨(dú)特的三維立體穩(wěn)定優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。3 討論在下頸椎內(nèi)固定方法中，后路手術(shù)較前路手術(shù)顯露簡單，便于安置內(nèi)固定及植骨塊，是臨床上應(yīng)用較多的手術(shù)方式。 臨床應(yīng)用結(jié)果本組2例患者，置入頸椎椎弓根螺釘10枚，所有螺釘置入過程順利，術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)血管和神經(jīng)并發(fā)癥。） 標(biāo)本置釘結(jié)果16具下頸椎標(biāo)本，按照上述方法設(shè)計的個體化參數(shù)和在實(shí)物模型的指導(dǎo)下，共置入148枚椎弓根螺釘（少部分標(biāo)本節(jié)段骨質(zhì)腐化，無法置釘）。 （177。）C7 177。 （177。）C6 177。 （177。C5 177。 177。C4 177。 177。）節(jié)段 椎弓根內(nèi)傾角α 椎弓根頭/尾傾角β 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)C3 177。表 2 頸椎三維重建圖像椎弓根角度測量結(jié)果(177。 177。 177。C7 177。 177。 177。C6 177。 177。 177。C5 177。 177。 177。C4 177。 177。 177。s, n=16，mm）節(jié)段 椎弓根長度L 椎弓根寬度W 椎弓根高度H 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)C3 17