湖州市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議-文庫吧資料
2025-02-19 18:06本頁面
【正文】 的，或整改后重復(fù)發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的； 住院病人入院 48小時內(nèi)，未刷社會保障卡登記的，或病歷資料缺少入院記錄、首次病程錄、醫(yī)囑等項(xiàng)的，或住院期間無醫(yī)囑、無用藥記錄 3天以上的； 因違規(guī)行為等被參保人員累計(jì)投訴 3次以上被查實(shí)的，或因同一情況被重復(fù)投訴的， 或?yàn)橄蜃≡簠⒈２∪税l(fā)放慰問信的； 《 藥品目錄 》 和 《 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄 》 電子編碼對照錯誤超10處的 。 七、監(jiān)督管理 第三十九條： ? 乙方的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的，除對違規(guī)個人依法依規(guī)處罰外，乙方工作人員違規(guī)造成的基本醫(yī)療（工傷生育）費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付，同時乙方需承擔(dān)相應(yīng)的連帶管理責(zé)任。 七、監(jiān)督管理 七、監(jiān)督管理 第三十八條： ? 甲、乙雙方共同遵守國家、省、市關(guān)于社?；鸨O(jiān)督的法律法規(guī)及政策規(guī)定，共同做好基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)督管理工作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況及時向?qū)Ψ酵▓蟆? 六、收費(fèi)與結(jié)算管理 第三十六條： ?參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照國家 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 處理，由于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故造成的后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。 六、收費(fèi)與結(jié)算管理 第三十五條： ?甲方與乙方之間醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，采用月度預(yù)付與年度清算相結(jié)合的方式進(jìn)行。 ? 乙方對甲方審核扣除款項(xiàng)有異議的，應(yīng)及時反饋信息，并提供相關(guān)資料。 ? 抽樣審核實(shí)行計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽查審核門診處方、住院病歷總量的 5%10%，經(jīng)審核確認(rèn)符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費(fèi)用，按規(guī)定撥付給乙方。乙方應(yīng)在每月 10日前，將參保人員上月發(fā)生的門診、住院匯總申報單、費(fèi)用清單及結(jié)算單按項(xiàng)目分類及時上報甲方審核。 六、收費(fèi)與結(jié)算管理 六、收費(fèi)與結(jié)算管理 第三十一條： ?乙方提供藥品、診療服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合價格主管部門規(guī)定，其中營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須執(zhí)行非營利性醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。在甲方測試驗(yàn)收完成前，乙方不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。 五、計(jì)算機(jī)信息管理 第二十九條： ?乙方應(yīng)主動保持與市人力社保信息中心的聯(lián)系溝通，及時研究解決醫(yī)保計(jì)算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、刷卡、結(jié)算等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的非正常情況，確保參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算正常運(yùn)行。當(dāng)乙方的醫(yī)保計(jì)算機(jī)接口系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知市人力社保信息中心，及時完成故障的定位和排除工作。因乙方的責(zé)任致使信息丟失，造成醫(yī)保基金損失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。 五、計(jì)算機(jī)信息管理 第二十六條： ? 乙方應(yīng)做好計(jì)算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，并配備人員操作與管理，落實(shí)應(yīng)急措施，定時查毒殺毒。 ? 醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)實(shí)行完全封閉運(yùn)行，在使用醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)的同時，不得與因特網(wǎng)或其他網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接。 五、計(jì)算機(jī)信息管理 第二十五條： ? 乙方應(yīng)與甲方醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，為參保人員就醫(yī)配藥提供及時刷卡結(jié)算服務(wù)。 四、醫(yī)療服務(wù)管理 第二十三條： ? 乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷檔案，病歷記錄應(yīng)真實(shí)、規(guī)范、完整，處方、醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)清單、治療項(xiàng)目清單、藥品和醫(yī)藥材料使用記錄及相關(guān)檢查化驗(yàn)報告單據(jù)應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方至少應(yīng)保存 2年，住院病歷至少應(yīng)保存 15年。 ?參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做各項(xiàng)檢查資料，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。 四、醫(yī)療服務(wù)管理 第二十條： ?乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，由本人或監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。因乙方工作人員弄虛作假、失職所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。 四、醫(yī)療服務(wù)管理 第十八條 : ? 乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)本人社會保障卡、 《 證歷本 》 ，做到人、證、卡相符。 四、醫(yī)療服務(wù)管理 四、醫(yī)療服務(wù)管理 第十七條 : ?乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。 三、 醫(yī)保醫(yī)師管理 第十五條 : ?乙方應(yīng)要求本單位醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制藥品處方劑量，掌握好限制用藥支付范圍的原則規(guī)定，不得冒名住院、掛床住院或?qū)⒉环献≡簵l件的參保人員收入住院，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，其費(fèi)用醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。參保人員有異議的，乙方應(yīng)在三個工作日內(nèi)告知甲方，甲方經(jīng)調(diào)查取證核實(shí)后，對符合基本醫(yī)保支付范圍的，可通過醫(yī)院刷卡或到甲方窗口報銷的辦法處理。 三、 醫(yī)保醫(yī)師管理
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