基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)doc-文庫(kù)吧資料
2024-07-31 01:24本頁(yè)面
【正文】 服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督和對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定。一、 評(píng)分原則堅(jiān)持“規(guī)范管理、強(qiáng)化自律、合理量化、切實(shí)可行”的原則，通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理和建立醫(yī)護(hù)人員自律機(jī)制，進(jìn)一步促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好保障參保人基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)療保險(xiǎn)量化考核工作公開(kāi)、公平、公正。第五十七條 大連市人力資源和社會(huì)保障局為執(zhí)行本協(xié)議的監(jiān)督部門。第五十五條 協(xié)議到期后未在30個(gè)工作日內(nèi)辦理續(xù)簽的，甲乙雙方協(xié)議關(guān)系自行終止。第五十四條 本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第五十二條 甲乙雙方履行協(xié)議期間遇到醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整，協(xié)議內(nèi)容需做相應(yīng)變更的，雙方可簽定補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。第五章 附 則第五十條 甲乙雙方任何一方違反協(xié)議約定，雙方均有權(quán)解除協(xié)議關(guān)系，但須提前十五日以書(shū)面形式通知對(duì)方，于《解除協(xié)議函》送達(dá)當(dāng)日生效。 第四十九條 乙方在年度內(nèi)因量化考核不合格或因違規(guī)被中（終）止協(xié)議的，原則上甲方在年終平衡時(shí)不予補(bǔ)償。（十一）新開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未經(jīng)衛(wèi)生行政部門、物價(jià)部門、人力資源和社會(huì)保障行政部門審批，擅自納入醫(yī)保結(jié)算的；（十二）實(shí)施基本藥物補(bǔ)償制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多報(bào)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作量，騙取門診補(bǔ)償資金10%以上的。違規(guī)情節(jié)極其嚴(yán)重、在社會(huì)造成極壞影響的，終止協(xié)議并上報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，同時(shí)取消相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并上報(bào)衛(wèi)生行政部門建議取消其執(zhí)業(yè)資格：（一）存在掛床住院、分解住院行為的；（二）冒名頂替享受門診規(guī)定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；（三）偽造住院病志或醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及影像學(xué)資料、偽造醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)、涂改或銷毀原始醫(yī)療資料，惡意套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金的；（四）替非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店代刷醫(yī)保IC卡結(jié)算的；（五）違反《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)藥師法》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》等國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，聘用無(wú)證人員從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的；（六）被衛(wèi)生、醫(yī)藥監(jiān)督、物價(jià)、工商等行政部門通報(bào)處理的；（七）將科室、床位、設(shè)備和服務(wù)項(xiàng)目租賃他方經(jīng)營(yíng)的；（八）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自聯(lián)網(wǎng)進(jìn)入醫(yī)保結(jié)算程序的。第四十七條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書(shū)》，根據(jù)違規(guī)情節(jié)中止協(xié)議關(guān)系46個(gè)月，主要責(zé)任在科室或醫(yī)護(hù)人員的，將暫?？剖一蜥t(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。主要責(zé)任在科室或醫(yī)護(hù)人員的，將暫停科室或醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。第四十五條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書(shū)》，所涉及的違規(guī)費(fèi)用不予結(jié)算，根據(jù)違規(guī)情節(jié)核減45倍的費(fèi)用（涉及大額基金結(jié)算的，甲方全額拒付）：（一）不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費(fèi)的；（二）讓個(gè)人自負(fù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的（所收費(fèi)用須退還參保人或家屬）；（三）將單病種按照普病上報(bào)或?qū)⑵詹“磫尾》N上報(bào)，出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算差額的；（四）診療時(shí)出現(xiàn)“三不統(tǒng)一”現(xiàn)象（醫(yī)囑、病程記錄和收費(fèi)記錄不統(tǒng)一）；（五）未按規(guī)定傳輸參保人相關(guān)信息，導(dǎo)致基金損失或參保人補(bǔ)助出現(xiàn)差錯(cuò)的；（六）向享受門診規(guī)定病種補(bǔ)助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過(guò)1個(gè)月，月累計(jì)售藥量不得超過(guò)參保人員月用藥量，年累計(jì)不超過(guò)年度用藥量）；（七）納入醫(yī)保支付的高額醫(yī)用耗材相關(guān)信息存在虛報(bào)、瞞報(bào)的；（八）床位重疊使用的。（五）出院帶藥超出規(guī)定數(shù)量的（原則上門診規(guī)定病種人員出院不應(yīng)帶其門診補(bǔ)助病種相關(guān)的藥物）；（六）未經(jīng)中心備案審批的醫(yī)生收治參保患者的；（七）應(yīng)用乙（丙）類藥品或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)未履行告知義務(wù)、未讓參保人或家屬簽訂《參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員住院自愿承擔(dān)部分或全部診療項(xiàng)目及目錄外藥品費(fèi)用協(xié)議書(shū)》的；（八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。第四十二條 乙方醫(yī)師有下列行為之一的，甲方將暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，再次違規(guī)則取消其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格： （一）串通參保人冒名住院的； （二）為參保人掛床住院或分解住院的； （三）涂改病歷或提供虛假醫(yī)療文書(shū)騙取醫(yī)?；鸬?； （四）故意隱瞞或與參保人合謀將非醫(yī)保支付的病種、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付的； （五）超出執(zhí)業(yè)范圍為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的；（六）其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，危害參保人利益或造成醫(yī)?；饟p失的行為。第四十條 乙方醫(yī)師有下列行為之一的，甲方將給予警告，責(zé)令立即整改，再次違規(guī)將被列入不誠(chéng)信黑名單，作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象： （一）未按規(guī)定執(zhí)行告知簽字制度的； （二）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策解釋不準(zhǔn)確或服務(wù)態(tài)度惡劣，導(dǎo)致參保人有效投訴的； （三）未按規(guī)定書(shū)寫病歷，或病歷記錄不及時(shí)、不規(guī)范的； （四）對(duì)意外傷害就診的參保人，未記載受傷原因和經(jīng)過(guò)的。涉及到第（一）款的，甲方有權(quán)收回已撥付的醫(yī)療保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金。第三十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對(duì)其下達(dá)《違約整改通知書(shū)》，責(zé)令其限期整改。第三十八條 乙方應(yīng)保證住院參保人員的在院率，按醫(yī)院等級(jí)不同，醫(yī)保住院病人的在院率要求三級(jí)醫(yī)院（≥95%）、二級(jí)醫(yī)院和專科醫(yī)院（≥90%）、一級(jí)醫(yī)院（≥85%）。第四章 違約責(zé)任第三十七條 乙方因收款帳戶信息不明等原因?qū)е禄馃o(wú)法撥付或被銀行退票的，甲方可延遲對(duì)乙方的費(fèi)用結(jié)算，并及時(shí)告知乙方相關(guān)情況。第三十五條 乙方應(yīng)自覺(jué)接受社會(huì)各界、人力資源和社會(huì)保障行政部門聘請(qǐng)的社會(huì)監(jiān)督員對(duì)其醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查。第三十三條 乙方如為大連市行政區(qū)域內(nèi)實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，保證國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)藥品的銷量額達(dá)到規(guī)定比例，并按要求如實(shí)上傳參保人門診就醫(yī)、購(gòu)藥的相關(guān)信息，保存相關(guān)醫(yī)療資料。第三十二條 乙方須按規(guī)定配置、使用醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，配備計(jì)算機(jī)操作人員，計(jì)算機(jī)操作人員須按規(guī)定接受培訓(xùn)并持證上崗。必須按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)
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