湖州市基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議(編輯修改稿)
2025-03-05 18:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 急預(yù)案，并配備人員操作與管理，落實應(yīng)急措施，定時查毒殺毒。當(dāng)計算機系統(tǒng)發(fā)生故障時，能及時為參保人員提供手工結(jié)算服務(wù)。因乙方的責(zé)任致使信息丟失，造成醫(yī)?；饟p失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。 五、計算機信息管理 第二十七條： ?乙方應(yīng)按照醫(yī)保計算機系統(tǒng)技術(shù)要求，按時完成規(guī)定的醫(yī)保計算機接口系統(tǒng)調(diào)整。當(dāng)乙方的醫(yī)保計算機接口系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知市人力社保信息中心，及時完成故障的定位和排除工作。 五、計算機信息管理 第二十八條： ? 乙方應(yīng)完善本院計算機軟件系統(tǒng)的管理功能，及時將省市統(tǒng)一的 《 藥品目錄 》 、 《 醫(yī)療服務(wù)項目目錄 》 、《 醫(yī)療服務(wù)價格手冊 》 中的編碼、項目名稱等信息設(shè)置到本單位的計算機系統(tǒng)中，實現(xiàn)統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)管理。 五、計算機信息管理 第二十九條： ?乙方應(yīng)主動保持與市人力社保信息中心的聯(lián)系溝通，及時研究解決醫(yī)保計算機系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、刷卡、結(jié)算等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的非正常情況，確保參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算正常運行。 五、計算機信息管理 第三十條 ? 乙方將本單位的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)發(fā)包給專業(yè)技術(shù)公司的，應(yīng)同時向市人力社保信息中心和甲方備案；乙方變更醫(yī)院端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的，應(yīng)報甲方測試驗收，并報市人力社保信息中心備案。在甲方測試驗收完成前，乙方不得進(jìn)行醫(yī)保費用結(jié)算。乙方既無專職計算機人員，又未聘請計算機軟件公司，無法保證參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算的，甲方可解除協(xié)議。 六、收費與結(jié)算管理 六、收費與結(jié)算管理 第三十一條： ?乙方提供藥品、診療服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合價格主管部門規(guī)定，其中營利性定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須執(zhí)行非營利性醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)。 六、收費與結(jié)算管理 第三十二條： ?乙方應(yīng)落實專人負(fù)責(zé)門診、住院人員醫(yī)療費信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，做到完整準(zhǔn)確、及時上報。乙方應(yīng)在每月 10日前，將參保人員上月發(fā)生的門診、住院匯總申報單、費用清單及結(jié)算單按項目分類及時上報甲方審核。 六、收費與結(jié)算管理 第三十三條： ? 甲方對乙方每月申報的醫(yī)保費用，采取全面審核和抽樣審核的方式進(jìn)行審核。 ? 抽樣審核實行計算機隨機抽查審核門診處方、住院病歷總量的 5%10%，經(jīng)審核確認(rèn)符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費用，按規(guī)定撥付給乙方。對審核確認(rèn)不符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費用，按被抽查費用占申報總費用的比例予以扣除。 ? 乙方對甲方審核扣除款項有異議的，應(yīng)及時反饋信息，并提供相關(guān)資料。 六、收費與結(jié)算管理 第三十四條： ?甲方鼓勵乙方通過提高診療水平和服務(wù)吸引更多的參保人員就診，對乙方發(fā)生的醫(yī)療費用實行總額預(yù)算管理，將次均費用增長和人次人頭比增長情況作為主要考核指標(biāo)。 六、收費與結(jié)算管理 第三十五條： ?甲方與乙方之間醫(yī)療費用的結(jié)算，采用月度預(yù)付與年度清算相結(jié)合的方式進(jìn)行。具體結(jié)算辦法執(zhí)行湖州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定。 六、收費與結(jié)算管理 第三十六條： ?參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照國家 《 醫(yī)療事故處理條例 》 處理，由于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故造成的后遺癥的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。 六、收費與結(jié)算管理 第三十七條： ?乙方應(yīng)違反醫(yī)保規(guī)定虛報費用或醫(yī)務(wù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，甲方在撥付時應(yīng)當(dāng)扣除違規(guī)金額，并報有關(guān)部門進(jìn)行處理；觸犯刑律的，甲方有權(quán)向司法機關(guān)舉報。 七、監(jiān)督管理 七、監(jiān)督管理 第三十八條： ? 甲、乙雙方共同遵守國家、省、市關(guān)于社?；鸨O(jiān)督的法律法規(guī)及政策規(guī)定，共同做好基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)督管理工作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況及時向?qū)Ψ酵▓蟆? ? 甲方可采取實地檢查、網(wǎng)上檢查、明查暗訪等形式對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行必要檢查，也可邀請相關(guān)部門、社會中介機構(gòu)及義務(wù)監(jiān)督員等參與監(jiān)督檢查。 七、監(jiān)督管理 第三十九條： ? 乙方的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的，除對違規(guī)個人依法依規(guī)處罰外，乙方工作人員違規(guī)造成的基本醫(yī)療（工傷生育）費用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付，同時乙方需承擔(dān)相應(yīng)的連帶管理責(zé)任。 七、監(jiān)督管理 第四十條： ? 甲方根據(jù) 《 湖州市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn) 》和本協(xié)議，對乙方開展醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行日?？己思坝涗洏寵z查考核記錄作為年終考核計分的依據(jù)。 七、監(jiān)督管理 監(jiān)督管理之一： ? 乙方在醫(yī)?？己四甓葍?nèi)發(fā)生下列情形之一的，年終考核總分值中一次扣 10分，追回違規(guī)發(fā)生的基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金，暫停醫(yī)保費用結(jié)算，并不得參加醫(yī)保年度考核優(yōu)勝單位評選：
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