發(fā)熱的鑒別診斷-文庫(kù)吧資料
2025-01-20 02:55本頁(yè)面
【正文】 WBC增多，兼有新近有溶血性鏈球菌感染的證據(jù)（ ASO1:500) 過(guò)去有風(fēng)濕熱史、或現(xiàn)在非活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟病病癥。此病最常侵犯青少年，約 85%發(fā)生在 30歲之前。 ? 氯奎 對(duì)瘧疾的治療有特效，普通病例用藥后 1～ 2天內(nèi)基本控制癥狀，對(duì)高度疑似病例可用常規(guī)劑量作診斷性治療。 ? 采血作厚滴片檢查對(duì)早期診斷有重要意義。 ? 斑疹傷寒也有相似的療效，但大都在 1～ 2天內(nèi)迅速緩解。 ? 氯霉素、氨芐青霉素 對(duì)傷寒、副傷寒有肯定的療效，服藥后發(fā)熱通常在 3~5天內(nèi)呈階梯形下降至正常，病情也迅速好轉(zhuǎn)。 ? 骨髓培養(yǎng) 在病程第三、四周以后，骨髓培養(yǎng)陽(yáng)性率最高（ 87％），且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 ? 肥達(dá)氏反應(yīng) “ O” 1： 80以上， “ H”1： 160以上可作為陽(yáng)性反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。 以下實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)傷寒、副傷寒診斷有幫助： ? 嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 高于 2%時(shí)，則傷寒、副傷寒的可能性不大，高于 5%時(shí)可為否定傷寒、副傷寒的有利證據(jù)。 上述典型病象通常在病程第一周后顯露，一般可據(jù)此作出臨床診斷。 5. 薔薇疹 多于病程第二周內(nèi)分批出現(xiàn)，色淡紅，稍隆起，直徑 2~4mm，壓之退色，一般在 10個(gè)以下，主要分布于胸腹部，其出現(xiàn)率約 20~40%。 傷寒 副傷寒（ 2） 3. 相對(duì)性緩脈與重脈 重脈雖較少見，但在發(fā)病初期即出現(xiàn)，有助于早期診斷。 2. 傷寒毒血癥狀 表現(xiàn)為神志呆滯、嗜睡、聽力減退、手震顫或摸空動(dòng)作，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)精神失常、譫妄或昏迷。 ? 典型的傷寒具有以下特征 : 1. 熱型 早期成階梯形上升，極期多呈稽留型持續(xù)，后期呈馳張型緩解。 傷寒 副傷寒 ? 傷寒 副傷寒終年可見，但以夏秋季為多。 敗血癥（ 2） ? 凡原因未名的急性高熱，伴有惡寒或寒顫、出汗、全身中毒癥狀較重，血象中性粒細(xì)胞增多與左移，血中無(wú)寄生蟲發(fā)現(xiàn)，也無(wú)特殊癥狀與體征提示為某種急性傳染病時(shí)，應(yīng)考慮敗血癥的可能性，立即細(xì)致找尋原發(fā)感染灶與遷徒型病灶（皮膚、肺部等），并做 血培養(yǎng) 以明確診斷。 敗血癥 （ 1） ? 敗血癥是一種嚴(yán)重的全身性感染。發(fā)熱持續(xù)約 3~7天， 熱退后病情反而加重 ，有的甚至出現(xiàn)休克，為此病的重要特征之一。如發(fā)熱伴有血小板減少、尿蛋白陽(yáng)性須考慮流行性出血熱的可能。有明顯的季節(jié)性，一般冬春季節(jié)較多見。 以上 3項(xiàng)中第 2項(xiàng)必須具備，如再有其中任何一項(xiàng)或二項(xiàng)，即能確定診斷。 血中異型淋巴細(xì)胞達(dá)到白細(xì)胞總數(shù)的 10%（ 指最高的一次）或絕對(duì)數(shù)達(dá)到每立方毫米 1000個(gè)。預(yù)后一般良好。流行性病例多見于兒童，而散發(fā)多見于成年人。 血 wbc12023/mm3或 5000/mm3 傳染性單核細(xì)胞增多癥 ? 病因是 EB病毒。 淋巴結(jié)或脾的急性腫大。 全身不適感，伴肌痛或關(guān)節(jié)痛、畏光、眼痛、頭 痛。 伴有或不伴有寒戰(zhàn)的發(fā)熱。 ? 急性未明熱 急性感染性發(fā)熱疾病 ? 病人如有下列全部或部分臨床表現(xiàn)。 急性發(fā)熱 ? 急性感染性發(fā)熱疾病 包括病毒、立克次體、細(xì)菌、螺旋體及寄生蟲感染等，臨床上最常見。例如病人經(jīng)投予氯奎的正規(guī)抗瘧治療仍不能退熱，則瘧疾的可能性甚小。 ? 必須指出，診斷性治療雖對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值，但也有其局限性。 原因未明發(fā)熱疾病的診斷性治療 ? 用于診斷性治療的藥物有抗菌藥物、抗原蟲藥物、抗風(fēng)濕藥物、抗腫瘤藥物等。 ? 原因未明的長(zhǎng)期發(fā)熱，尤其兼有進(jìn)行性貧血者，是骨髓象檢查的指征。 ? 對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素（或抗癌藥物）與激素治療的病例，如有原因未明的發(fā)熱，要注意真菌感染或某些條件致病菌（如厭氧桿菌）感染的可能，在此情況下血培養(yǎng)不可忽略。 3 、血（或骨髓）培養(yǎng) ? 原因未明的發(fā)熱，而且有感染性血象（或骨髓象）者，是血或骨髓培養(yǎng)的指征。 (6 )病原體檢查 ?瘧原蟲、黑熱病原蟲、鉤端螺旋體等均可從血中直接檢出而確定診斷。 ? 在單核細(xì)胞白血病時(shí)，有特別顯著的單核細(xì)胞增多，且出現(xiàn)大量形態(tài)不正常的、幼稚的和原始的單核細(xì)胞 （ 5）淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ? 絕對(duì)性淋巴細(xì)胞增多 ，見于傳單、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞型白血病與淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)等。 （ 4）單核細(xì)胞計(jì)數(shù)增多 ? 在感染過(guò)程中出現(xiàn)單核細(xì)胞增多時(shí)，如合并中性粒細(xì)胞增多，提示 炎癥尚在活動(dòng) ；如合并淋巴細(xì)胞增多，則提示炎癥趨向于消退。 ? 發(fā)熱伴有輕度嗜酸性粒細(xì)胞增多，可見于猩紅熱、何杰金氏病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、藥熱等。 2. 另一種是白細(xì)胞總數(shù)增多，并有各階段未成熟的中性粒細(xì)胞增多的左移（再生性左移），可見于各種化膿性細(xì)菌感染、白喉、鉤端螺旋體病、乙型腦炎等。這種現(xiàn)象也見于某些細(xì)菌性感染（傷寒、副傷寒、潑狀熱、結(jié)核病的某些類型）和某些原蟲感染（黑熱病、瘧疾） 。 ? 風(fēng)濕熱也常有白細(xì)胞增多。 血象 ? 血象能反映人體對(duì)致病因素，特別是感染的反應(yīng)狀態(tài)（主要是造血器官的反應(yīng)狀態(tài)），不同的疾病可引起不同的反應(yīng)，因而對(duì)每例診斷未明的發(fā)熱病人，均須做血象檢查，以便從中獲得有助于診斷與鑒別診斷的依據(jù) （ 1）白細(xì)胞總數(shù) ? 白細(xì)胞總數(shù)增多一般系指中性粒細(xì)胞增多。 3. 血沉對(duì)慢性微熱的鑒別診斷也有意義，其他檢查雖然正常而反復(fù)多次檢查血沉均加快，則不能以功能性疾病來(lái)解釋，而須考慮某些隱源性急病，其中以 結(jié)核病和惡性腫瘤 尤應(yīng)注意。 血沉（血紅細(xì)胞沉降率） 1. 血沉加速主要是由于血漿纖維蛋白原和球蛋白增多以及白蛋白減少。 2. 引起發(fā)熱的非感染性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦出血、腦腫瘤、熱射病等。 ? 概括其原因可分為感染性與非感染性兩大類。淋病性與結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、或痛風(fēng)的早期，常侵犯單個(gè)關(guān)節(jié)。 ? 如急性發(fā)熱病人兼有肌痛與皮疹，面部浮腫、表情僵硬，則應(yīng)考慮 急性皮肌炎 的可能 ? 發(fā)熱、肌肉痛伴血中嗜酸粒細(xì)胞增多，可見于
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