【正文】 國計量法》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)儀器設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。，強化參?；颊咧橥狻！秶一舅幬锬夸洠?009年版基層醫(yī)院部分）》與人力資源和社會保障部《醫(yī)保報銷目錄》公布藥品，做好醫(yī)療保險收費項目公示?！夺t(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。、患者安全監(jiān)控指標與醫(yī)療保險各項考核指標同時納入醫(yī)院與科室部門整體考核管理體系之中。三十三、醫(yī)療保險管理制度《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險工作，具體負責(zé)本院醫(yī)療保險工作。，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模?！霸洪L的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責(zé)任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責(zé)。，定期演練要具有針對性。 三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度（試行），要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的。，應(yīng)當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告；7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)當做好督察、督辦，確保報告程序暢通。，應(yīng)當在3日內(nèi)做出明確的批復(fù)，緊急情況當即決定。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記和處理制度。 三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療管理服務(wù)部門應(yīng)當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。，落實院務(wù)公開中對職工公開的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進行公開。 三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度（試行）、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)的報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。，應(yīng)當在返回本單位2 個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。，必須有患者直系親屬簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。主管醫(yī)師應(yīng)當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。主管醫(yī)師應(yīng)當告知患者擬實施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。，則不可實行，但應(yīng)當告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。6. 臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當在取得患者的理解同意后，方可實施。、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。二十八、患者知情同意告知制度（試行） 、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。，做到定期更新二十七、員工意外傷害（）管理制度（試行）（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供給員工遵守。，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。二十六、醫(yī)院信息公示制度（試行），醫(yī)院公示的信息應(yīng)當做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當事先向投訴者告知。、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。根據(jù)標準的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實施細則。、環(huán)境與清潔符合國家相關(guān)標準的有關(guān)防護要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培訓(xùn)和演練。二十四、消防與安全管理制度（試行）《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。，至少應(yīng)當有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當有區(qū)別。，應(yīng)當及時修整更換，已經(jīng)過時的標識應(yīng)當及時清除。，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。，美觀大方。，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責(zé)、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。 當床位使用率大于97%時應(yīng)當有人員的配比調(diào)整機制與人員儲備機制。 各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》規(guī)定的要求。二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度（試行）。、操作常規(guī)應(yīng)當及時通知相關(guān)科室與人員，在認真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當設(shè)置36個月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式列入實施。，需要制定新的制度或操作常規(guī)。，科室報請醫(yī)院職能部門同意，由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會審核后，由院長批準后執(zhí)行。10加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、處理問題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：（1) 信息安全與保密管理（2) 信息共享管理（3) 機房管理（4) 網(wǎng)絡(luò)管理（5) 數(shù)據(jù)庫管理（6) 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程（7) 信息標準化管理（8) 用戶管理（9) 數(shù)據(jù)備份管理（10) 應(yīng)急事件處理預(yù)案（11) 人員培訓(xùn)、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處(設(shè)備科／器材科)、統(tǒng)計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并?！稒n案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。，其它醫(yī)院應(yīng)當設(shè)專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表?！吨R產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。醫(yī)務(wù)人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。2. 醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責(zé)，定點掛鉤，對口支援等方法進行。，應(yīng)給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應(yīng)當進行批評教育；嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行?！蛾P(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》。，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。對培訓(xùn)人才成績突出的單位，應(yīng)予獎勵。，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。：?？婆嘤?xùn)、亞專科培訓(xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。，要依照本制度自學(xué)和考核。：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù)蘇的基本技能；當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度 。，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。，繼續(xù)就診應(yīng)當重新掛號。實行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室 ，應(yīng)當分別掛號。，方便患者就醫(yī)。十三、掛號工作制度，為患者提供就醫(yī)方便。，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。（5）有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。（3）節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損害公物須照價賠償。（2）自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。（9）醫(yī)師認為診療需要陪伴的其他患者。 （7）有自殺傾向者。 （5）各種介入治療、手術(shù)后者。（3）疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。：（1）各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。7. 醫(yī)院應(yīng)當在醒目位置公示住院收費標準，并應(yīng)當采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。病房無空床，不得預(yù)辦住院手續(xù)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等健康服務(wù)。，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。，應(yīng)當都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷決定住院。9. 進修期滿，醫(yī)院應(yīng)當做好進修人員考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。進修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。進修期間不安排探親假。帶教者應(yīng)當根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費列入醫(yī)院預(yù)算。，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃的組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局情況，制訂本館/室的文獻信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點的收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。醫(yī)院圖書館/室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 門診各科應(yīng)當填寫好患者流動情況和門診登記。，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。10. 二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24 至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔?！恫v書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。有條件的醫(yī)院應(yīng)當為所有患者建立與保存病歷。（兼）職人員，負責(zé)全院病案（門診、急診、住院）。，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。五、衛(wèi)生工作制度。4. 醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。（救治危重患者）工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班。、交流、開展臨床診療活動時。、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。