【正文】 度、風(fēng)險程度等劃分為三級、二級以及一級，三個檔次與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等?；颊咴u估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術(shù)后評估、出院前評估等。對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。建立起實驗室人員處理、復(fù)核確認(rèn)和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在《檢驗危急值結(jié)果登記本》上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目），有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理。二十、臨床檢驗危急值報告制度?危急值?是指當(dāng)這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可難挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。進行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復(fù)蘇，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計分析制度。術(shù)后72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴(yán)格二級醫(yī)師（或二線）負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)及時請示上級醫(yī)師。擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風(fēng)險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復(fù)雜特殊的患者應(yīng)進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；同時完成手術(shù)部位的標(biāo)記。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。重大手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)處備案。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。附、圍手術(shù)期管理制度（新增）（一）術(shù)前管理：凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。環(huán)境管理： 保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)在指定地點。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護士長和有關(guān)科室的科主任。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。（8）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。（6）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。（4）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。（3）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。（2）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（3）討論目的是分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，（4）要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。十三、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門、或主管業(yè)務(wù)副院長、或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。會診由申請科主任主持。院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。（5）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)7凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。（3）手術(shù)切皮前，實行?暫定?，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。（2）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行?三查七對?：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。5應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。（2）對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達標(biāo)。（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理，（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（5）各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。八、醫(yī)囑制度（2）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程；（3）醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。（3）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。（2）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。1科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。（3）住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。住院病歷書寫的基本要求：（1）住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明?初診?字樣。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。門診病歷書寫的基本要求：（1）要簡明扼要。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。處方內(nèi)容六、病歷書寫制度醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。處方當(dāng)日有效，超過期限須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新簽字方可調(diào)配。有關(guān)?麻醉藥品和第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品?處方及處方權(quán)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。五、處方制度醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。1門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)公示欄。門診標(biāo)示清晰明白，設(shè)有導(dǎo)診服務(wù)工作人員，要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。門診各科與住院處及病房應(yīng)加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計劃地收容病員住院治療。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定范圍。三、急診觀察室制度查門診醫(yī)療質(zhì)量。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。二、搶救室工作制度搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，設(shè)有危重癥搶救流程圖。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。急診室應(yīng)設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負(fù)責(zé)診治護理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。急診室工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時可用。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。二十四、醫(yī)院院務(wù)公開制度醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)處，院總值班批準(zhǔn)。由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。二十二、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)二十三、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。二十一、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，在顯著位置通過多種方式，如公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。落實逐級安全責(zé)任制（院所、處科、班組）明確職責(zé)、有專人負(fù)責(zé)，落實責(zé)任，有不斷完善和落實各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標(biāo)示。所有標(biāo)示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。所有標(biāo)示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。通用標(biāo)示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。十七、醫(yī)院各種標(biāo)示管理制度醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標(biāo)識和路標(biāo)，并責(zé)成專人負(fù)責(zé)管理。1建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格