【正文】 將患者帶離至院外。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開具證明。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。3．凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長同意，發(fā)給陪伴證(蓋章有效)，方可陪伴。 年齡過大(超過75 歲以上)，年齡過小(10 歲以下)者。 語言溝通障礙、失明及失聰者。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。十二、探視、陪伴制度1．為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴?；颊呋蚣覍賮碜≡禾幗Y(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。5．對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。10．逐步做到由負(fù)責(zé)治療患者的醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。8．醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。7．患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。5．對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。3．每一個(gè)患者從門診／或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應(yīng)當(dāng)都包含有明確的住院日、入院時(shí)的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評(píng)價(jià)，向患者說明，取得理解與同意。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。7．醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。5．進(jìn)修人員須在上級(jí)醫(yī)師(護(hù)師)指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)，不得獨(dú)立出具診斷證明及診斷報(bào)告。4．醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理醫(yī)師)與注冊(cè)護(hù)師。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。7．圖書館／室應(yīng)當(dāng)有固定的館舍，正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費(fèi)列入醫(yī)院預(yù)算。5．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館／室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。醫(yī)院圖書館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。7．按照《統(tǒng)計(jì)法》對(duì)院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。5．統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。 臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時(shí)填報(bào)患者流動(dòng)日?qǐng)?bào)。七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。9．住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》予以保密。7．有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。6．除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。5．患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24 至48 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。4．醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為所有患者建立并保存病歷。2．醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。8．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國家規(guī)定，對(duì)“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無害化處理。6．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評(píng)比,定期公布檢查結(jié)果。4．醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染管理原則。2．為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。五、衛(wèi)生工作制度1．把愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。4．醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。2．三級(jí)醫(yī)院及二級(jí)甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重患者)工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員參加。11．國內(nèi)、外學(xué)者來院訪問、交流，開展臨床診療活動(dòng)時(shí)。9．工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。7．購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。5．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時(shí)。3．有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。三、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示或者報(bào)告：1．當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。10．醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。9．住院患者座談會(huì)：由病房護(hù)士長或指定專人召開，患者代表參加。8．晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長主持，全病房人員參加。至少每2 周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。每周一次，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排本周工作。3．科主任會(huì)：由正/副院長主持，科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。2．院周會(huì)：由正／副院長主持，科主任(負(fù)責(zé)人)、護(hù)士長及各科負(fù)責(zé)人參加。二、會(huì)議制度1．院務(wù)會(huì)：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。2．緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。1．醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。3．院領(lǐng)導(dǎo)要參加部分業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。2．深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。1醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)衛(wèi)生部2目 錄上篇 醫(yī)院工作制度第一章 醫(yī)院管理工作制度……………………………………………………………………………8一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度………………………………………………………………8二、會(huì)議制度……………………………………………………………………………………8三、請(qǐng)示報(bào)告制度………………………………………………………………………………9四、醫(yī)院總值班制度……………………………………………………………………………9五、衛(wèi)生工作制度………………………………………………………………………………9六、病歷管理制度………………………………………………………………………………10七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度………………………………………………………………………………10八、醫(yī)學(xué)圖書館／室管理制度…………………………………………………………………10九、進(jìn)修工作管理制度…………………………………………………………………………11十、患者入院、出院工作管理制度……………………………………………………………l1十一、住院處工作制度…………………………………………………………………………l2十二、探視、陪伴制度…………………………………………………………………………l2十三、掛號(hào)工作制度……………………………………………………………………………l3十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度………………………………………………………………l3十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行)………………………………………………………13十六、社會(huì)監(jiān)督制度……………………………………………………………………………l3十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度………………………………………………………………l4十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度………………………………………………………………………l4十九、檔案管理制度(試行)……………………………………………………………………l4二十、信息部門管理制度(試行)………………………………………………………………l4二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度(試行)………………………………………………l5二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度(試行)…………………………………………………16二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度(試行)……………………………………………………………16二十四、消防與安全管理制度(試行)…………………………………………………………16二十五、投訴處理管理制度(試行)……………………………………………………………17二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)……………………………………………………………17二十七、員工意外傷害(含感染、化學(xué)、放射等)管理制度(試行)…………………………17二十八、患者知情同意告知制度(試行)………………………………………………………17二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度(試行)………………………………………………………18三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試行)………………………………………………………………19三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度……………………………………………19三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)……………………………………………………………19三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度……………………………………………………………………20三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度……………………………………………………………………20第二章 臨床部門工作制度…………………………………………………………………………20三十五、急診工作制度…………………………………………………………………………21三十六、搶救室工作制度………………………………………………………………………21三十七、急診觀察室制度………………………………………………………………………21三十八、門診工作制度…………………………………………………………………………223三十九、處方制度………………………………………………………………………………22四十、病歷書寫制度……………………………………………………………………………23四十一、查房制度………………………………………………………………………………24四十二、醫(yī)囑制度………………………………………………………………………………25四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度……………………………………………………………………26四十四、查對(duì)制度………………………………………………………………………………26四十五、會(huì)診制度……………………………………………………………………………30四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度………………………………………………………………………30四十七、病例討論制度…………………………………………………………………………30四十八、值班與交接班制度……………………………………………………………………31四十九、手術(shù)室管理制度………………………………………………………………………32五十、圍手術(shù)期管理制度(試行)………………………………………………………………32五十一、麻醉科工作制度………………………………………………………………………34五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度(試行)…………………………………………………………34五十三、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報(bào)告制度(試行)…………………………………………34五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度(試行)……………………………………………………………35五十五、患者評(píng)估管理制度(試行)……………………………………………………………35五十六、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級(jí)管理制度(試行)………………………………………………35五十七、危重患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度(試行)………………………36五十八、首診負(fù)責(zé)制(試行)……………………………………………………………………37五十九、約束器具使用制度(試行)………………………………………………