【正文】 有奉獻精神。 4．樹立 “ 以人為本 ” 、 “ 讀者第一，服務(wù)至上 ” 的宗旨，健全服務(wù)體系，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高圖書館／室文獻信息資源的利用率。 2．三級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應(yīng)的圖書館／室，圖書館／室應(yīng)當(dāng)在科研主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下 實行館長負責(zé)制。 八、醫(yī)學(xué)圖書館、室管理制度 1．醫(yī)學(xué)圖書館／室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。 6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息 HIS系統(tǒng)講行統(tǒng)計。 4．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗， 發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 ，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。 。 2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。 10．二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于 l： 50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于 1： 300。 8．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特 定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。 3．有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。 六、病歷管理制度 1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強病歷管理，嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 7．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。 5．堅持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。 3．認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生 “ 五四 ” 制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議 ?？傊蛋嗳藛T應(yīng)當(dāng)做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。 3．總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。 四、醫(yī)院總值班制度 1．醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。 10．參加院外進修學(xué)習(xí)，接收來院進修人員等。 8．需增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。 6．收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。 4．將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。 2．有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。 11．黨政聯(lián)席會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免 和大額度資金的使用。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。每晨上班 l5分鐘內(nèi)召開，進 行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。 7．門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正／副主任主持，所有在門診工作的各科負責(zé)人及護士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務(wù)態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。 6．護士長例會：由護理部正 /副主任或正 /副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。 5．科務(wù)會： 由科室正 /副主任主持，全科人員參加。 4．科周會：由科室正 /副主任主持，病房、門診負責(zé)醫(yī)師等和護士長參加。每 2周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。每 2周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。 3．每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的 “ 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 ” 全院專題工作會議，以及不同 層次多種形式的工作會議。 1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。 3．認真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必 須限期給予答復(fù)和反饋，并在下一次查房時作匯報。 2．行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準(zhǔn)備。 (二 )醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作 (包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標(biāo) )的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。???????????????????????????????30 四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 ?????????????????????????????30 四十七、病例討論制度 ??????????????????????????????30 四十八、值 班與交接班制度 ????????????????????????????31 四十九、手術(shù)室管理制度 ?????????????????????????????32 五十、圍手術(shù)期管理制度 (試行 )??????????????????????????32 五十一、麻醉科工作制度 ?????????????????????????????34 五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度 (試行 )????????????????????????34 五十三、醫(yī)療安全 (不良 )事件自愿報告制度 (試行 )??????????????????34 五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度 (試行 )?????????????????????????35 五十五、患者評估管理制度 (試行 )?????????????????????????35 五十六、手術(shù) (有創(chuàng)操作 )分級管理制度 (試行 )????????????????????35 五十七、危重患者進行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度 (試行 )???????????36 五十八、首診負責(zé)制 (試行 )????????????????????????? ???37 五十九、約束器具使用制度 (試行 )?????????????????????????37 六十、急危重患者搶救及報告制度 (試行 )??????????????????????38 六十一、血液凈化室工作制度 (試行 )????????????????????????38 六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 (試行 )??????????????????38 六十三、預(yù)防保健科工作制度 ???????????????????????????40 六十四、中醫(yī)科 工作制度 ?????????????????????????????40 六十五、重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU)管理制度 (試行 ) ?????????????????????41 六十六、重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU)患者實施危重程度評分制度 (試行 ) ?????????????42 六十七、重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU)的收治范圍 (試行 ) ????????????????????42 第三章 護理工作制度 ????????????????????????????????42 六十八、護理部工作制度 (試行 )?????? ????????????????????42 六十九、病房管理制度 (試行 )???????????????????????????43 七十、分級護理制度 (試行 )????????????????????????????43 七十一、病房藥品管理制度 (試行 )?????????????????????????44 七十二、皮膚壓力傷登記報告制度 (試行 )??????????????????????45 七十三、導(dǎo)管滑脫登記報告制度 (中心靜脈插管、氣管插管等 )(試行 )????? ?????45 七十四、注射室工作制度 (試行 )??????????????????????????46 七十五、治療室工作制度 (試行 )??????????????????????????46 七十六、換藥室工作制度 (試行 )??????????????????????????46 七十七、患者入院、出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護理工作制度 (試行 )???????????????46 七十八、特殊護理單元管理制度 (試行 )???????????????????????47 第四章 醫(yī)院感 染工作制度 ??????????????????????????????50 七十九、醫(yī)院感染管理制度 (試行 )?????????????????????????50 八十、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度 (試行 )????????????????????????50 八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度 (試行 )??????????????????????51 八十二、消毒器械管理制度（試行 ) ????????????????????????51 八十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 (試行 )??????????????????52 八十四、醫(yī)療廢物管理制度 ????????????????????????????52 八十五、醫(yī)院感染的分級防護管理制度 (試行 )????????????????????53 八十六、預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度 (試行 )????????????????????53 八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度 (試行 )?????????????????????????54 八十八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度 (試行 )?????????????????? ??55 第五章 藥事部門工作制度 ??????????????????????????????55 八十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度 (試行 )????????????????????55 九十、臨床用藥管理制度 (試行 )??????????????????????????56 九十一、藥劑科工作制度 (試行 )??????????????????????????57 九十二、調(diào)劑室工作制度 (試行 )??????????????????????????57 九十三、制劑室工作 制度 (試行 )??????????????????????????58 九十四、靜脈用藥配制中心 (室 )工作制度 (試行 )???????????????????58 九十五、臨床藥師工作制度 (試行 )?????????????????????????59 九十六、藥房值班工作制度 (試行 )?????????????????????????59 九十七、藥庫工作制度 (試行 )???????????????????????????60 九十八、藥品采購工作制度 (試行 )???????? ?????????????????60 九十九、藥品驗收和保管制度 (試行 )????????????????????????61 一〇〇、住院患者自備藥品制度 (試行 )???????????????????????61 一〇一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度 (試行 )??????????????????61 一〇二、第二類精神藥品管理規(guī)定 (試行 )??????????????????????63 一〇三、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度 (試行 )???????????????????? ?63 一〇四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度 (試行 )???????????????????????63 一〇五、藥品收回制度 (試行 )???????????????????????????63 第六章 醫(yī)技科室工作制度 ??????????????????????????????64 一〇六、檢驗科工作制度 ?????????????????????????????64 一〇七、輸血科／血庫工作制度 (試行 )???????????????????????64 一〇八、臨床檢驗危急值 報告與應(yīng)用制度 (試行 )???????????????????65 一〇九、臨床實驗 (檢驗、病理 )標(biāo)本采集、儲存、運送制度 (試行 )???????????66 一一〇、中心實驗室管理制度 (試行 )????????????????????????66 一一一、病理科工作制度 ?????????????????????????????67 一一二、醫(yī)學(xué)影像科 (室 )工作制度 ???????