【正文】 ，班班交接，做到賬物相符。10．對(duì)不能及時(shí)收住危重患者滯留較多的三級(jí)甲等醫(yī)院，有條件時(shí)可設(shè)置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫(yī)師與護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，規(guī)范管理。急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。實(shí)習(xí)期醫(yī)師與護(hù)士不得單獨(dú)值急診班。6．牢固樹立以病人為中心，為臨床服務(wù)的理念，開展臨床使用人員培訓(xùn)和應(yīng)用質(zhì)量保證工作，確保設(shè)備安全有效，滿足臨床工作需要。6．使用衛(wèi)生部《基本藥物目錄(基層醫(yī)院版)》與人力資源和社會(huì)保障部《醫(yī)保報(bào)銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費(fèi)項(xiàng)目比例，做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示。7．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時(shí)的食物、藥品的品種與數(shù)量。7．醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)當(dāng)于12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；7 日內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門做出書面報(bào)告。6．二級(jí)(縣級(jí))以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄至少應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。8．會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費(fèi)按照實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。(書面文件、電話、電子郵件等方式)后，在不影響本院(科)正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。9．手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。二十八、患者知情同意告知制度(試行)1．患者知情同意是患者對(duì)病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2．醫(yī)院信息公示工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。二十五、投訴處理管理制度(試行)1．貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，醫(yī)院設(shè)有專門部門(或?qū)Ｈ?負(fù)責(zé)患者的投訴接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對(duì)投訴的問題應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室部門通報(bào)，重大事件投訴的信息應(yīng)當(dāng)迅速報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。2．落實(shí)逐級(jí)(院所、處科、班組)安全責(zé)任制，明確職責(zé)，有專人負(fù)責(zé)，落實(shí)責(zé)任，不斷完善和落實(shí)各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。通用標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)按國(guó)家慣例進(jìn)行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標(biāo)識(shí)按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。 主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員。5．重大制度、操作常規(guī)變更要多部門做好協(xié)調(diào)，保持一致性，并向全院通報(bào)。二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度(試行)1．制度、操作常規(guī)變更立足于確?；颊呱踩?、實(shí)事求是、提高工作效率和工作質(zhì)量。4．在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅(jiān)持以全院大局為優(yōu)先考慮，在院長(zhǎng)/副院長(zhǎng)的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，并確保相關(guān)任務(wù)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整的執(zhí)行和完成。6．醫(yī)院檔案庫房應(yīng)當(dāng)堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。8．新技術(shù)開發(fā)轉(zhuǎn)讓和技術(shù)指導(dǎo)要按《知識(shí)產(chǎn)權(quán)法》的有關(guān)法規(guī)執(zhí)行。2．醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負(fù)責(zé)，定點(diǎn)掛鉤，對(duì)口支援等方法進(jìn)行。4．聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。2．醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓(xùn)包括：?？婆嘤?xùn)、亞?？婆嘤?xùn)及終身繼續(xù)教育三階段；應(yīng)當(dāng)設(shè)專人管理，在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1．醫(yī)院要對(duì)每年新分配到崗的職工實(shí)行崗前教育。實(shí)行門診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號(hào)證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。 有事離開患者，必須通知醫(yī)護(hù)人員。 醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其他患者。2．陪伴適用原則： 各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。3．患者住院應(yīng)當(dāng)?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、電話號(hào)碼、身份證號(hào)等病歷首頁欄目，進(jìn)行必要的衛(wèi)生處理。9．每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時(shí)情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項(xiàng)以及康復(fù)指導(dǎo)等。2．醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等)承受能力來決定是否收住院，還是及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院診療。進(jìn)修人員的普通處方權(quán)，由指導(dǎo)醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報(bào)請(qǐng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)授權(quán)，進(jìn)修結(jié)束自動(dòng)終止。6．圖書館／室工作人員應(yīng)當(dāng)熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，具有奉獻(xiàn)精神。6．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步做到通過醫(yī)院信息HIS 系統(tǒng)講行統(tǒng)計(jì)。2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)當(dāng)妥善保管和愛護(hù)借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。3．認(rèn)真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個(gè)人衛(wèi)生，切實(shí)貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認(rèn)真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。四、醫(yī)院總值班制度1．醫(yī)院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。4．將要實(shí)施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時(shí)。每晨上班l(xiāng)5 分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作。4．科周會(huì)：由科室正/副主任主持，病房、門診負(fù)責(zé)醫(yī)師等和護(hù)士長(zhǎng)參加。1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度召開一次專題會(huì)議，評(píng)估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議，表揚(yáng)好人好事，改進(jìn)工作。1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。2．院周會(huì)：由正／副院長(zhǎng)主持，科主任(負(fù)責(zé)人)、護(hù)士長(zhǎng)及各科負(fù)責(zé)人參加。至少每2 周一次，總結(jié)上周護(hù)理工作，布置本周護(hù)理工作。三、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示或者報(bào)告：1．當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時(shí)。9．工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。五、衛(wèi)生工作制度1．把愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)列入醫(yī)院工作的議事日程。8．認(rèn)真做好環(huán)境保護(hù)工作，按國(guó)家規(guī)定，對(duì)“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進(jìn)行無害化處理。5．患者出院時(shí)，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24 至48 小時(shí)內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式的修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號(hào)排列后上架存檔。9．住院病歷原則上應(yīng)當(dāng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30 年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》予以保密。3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，至少應(yīng)當(dāng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃地組織對(duì)信息需求進(jìn)行論證與評(píng)估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻(xiàn)資源布局情況，制訂本館／室的文獻(xiàn)信息資源建設(shè)方案，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，形成具有本館特色的館藏體系。帶教者應(yīng)當(dāng)根據(jù)進(jìn)修人員具體情況擬定計(jì)劃，定期檢查，努力完成。醫(yī)療作風(fēng)惡劣或犯有嚴(yán)重錯(cuò)誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。7．患者出院應(yīng)當(dāng)由本科的主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。患者或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。 語言溝通障礙、失明及失聰者。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。門診患者應(yīng)當(dāng)先掛號(hào)后診病(危重?fù)尵瘸?，醫(yī)院應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。7．按病歷號(hào)及時(shí)將各種檢驗(yàn)報(bào)告貼到病歷頁上。5．崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)與試用期教育結(jié)合起來。十六、社會(huì)監(jiān)督制度1．醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，有專人負(fù)責(zé)管理。5．醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件之一。6．支援基層工作的醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。4．保存的檔案，主要供本單位和上級(jí)主管機(jī)關(guān)利用。2．醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于： 信息安全與保密管理 信息共享管理 機(jī)房管理 網(wǎng)絡(luò)管理 數(shù)據(jù)庫管理 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程 信息標(biāo)準(zhǔn)化管理 用戶管理 數(shù)據(jù)備份管理 應(yīng)急事件處理預(yù)案 人員培訓(xùn)8．確立為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的意識(shí)，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動(dòng)信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。 制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置3—6 個(gè)月試行期，經(jīng)過可行性再評(píng)價(jià)后方可正式列入實(shí)施。 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。8．有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。7．工作人員佩戴的胸牌，至少應(yīng)當(dāng)有姓名、職稱、所在科室等項(xiàng)目，進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)當(dāng)有區(qū)別。7．建筑結(jié)構(gòu)、環(huán)境與清潔符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)防護(hù)要求；環(huán)境與清潔應(yīng)當(dāng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴(yán)禁存放易燃、易爆物品，嚴(yán)禁堆放雜物，禁止吸煙。5．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析，要從醫(yī)院管理的機(jī)制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。2．醫(yī)院根據(jù)國(guó)家現(xiàn)行法律、法規(guī)(如：安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)等)的要求，制定員工遭受感染(包括化學(xué)污染)與職業(yè)損傷后的應(yīng)急處理程序與整改措施。6．臨床醫(yī)師在對(duì)患者初步診斷后要向患者告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對(duì)于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當(dāng)在取得患者的理解同意后，方可實(shí)施。12．死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢(如傳染病)及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。5．醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。3．建立醫(yī)院發(fā)言人制度，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長(zhǎng)信箱，并可根據(jù)公開事項(xiàng)的內(nèi)涵不同采用多種形式進(jìn)行公開。5．任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。4．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對(duì)策體制。4．醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。3．凡屬醫(yī)療、教學(xué)、科研所需的設(shè)備器械和醫(yī)用耗材，均由醫(yī)學(xué)裝備管理部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)計(jì)劃、購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測(cè)和評(píng)估、處置等技術(shù)保障工作。2．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。9．急診室應(yīng)當(dāng)沒立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫好病歷，開好醫(yī)囑。設(shè)有危重癥搶救流程圖。7．。12．急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。8．急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。5．急診科(室)實(shí)行預(yù)檢分診，確保急診一入院一手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。第二章 臨床部門工作制度三十五、急診工作制度1．各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科(室)，實(shí)行24 小時(shí)開放隨時(shí)應(yīng)診(二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診)，節(jié)假日照常接診。三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。2．用適宜的診療指南指導(dǎo)參保患者的診療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。2．醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等)應(yīng)急管理預(yù)案文件／手冊(cè)。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理制度3．報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、剛絡(luò)等多種形式。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試行)1．醫(yī)院院務(wù)除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實(shí)施結(jié)果公開。，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見。4．醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5．醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。若因問題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。5．加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。5．院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。6．建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)(包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。3．醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。6．信息部門負(fù)有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、