【正文】 條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。8．檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。4．支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。3．醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。5．醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。3．崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。5．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。6．對(duì)危重?fù)尵然颊撸毥?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。5．對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。5．對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。7．醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)工作。2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。醫(yī)院圖書館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。7．有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場(chǎng)所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。4．醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。6．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比,定期公布檢查結(jié)果。4．醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。7．購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。10．醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。二、會(huì)議制度1．院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。1．醫(yī)院院長(zhǎng)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。1醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)衛(wèi)生部2目 錄上篇 醫(yī)院工作制度第一章 醫(yī)院管理工作制度……………………………………………………………………………8一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度………………………………………………………………8二、會(huì)議制度……………………………………………………………………………………8三、請(qǐng)示報(bào)告制度………………………………………………………………………………9四、醫(yī)院總值班制度……………………………………………………………………………9五、衛(wèi)生工作制度………………………………………………………………………………9六、病歷管理制度………………………………………………………………………………10七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度………………………………………………………………………………10八、醫(yī)學(xué)圖書館／室管理制度…………………………………………………………………10九、進(jìn)修工作管理制度…………………………………………………………………………11十、患者入院、出院工作管理制度……………………………………………………………l1十一、住院處工作制度…………………………………………………………………………l2十二、探視、陪伴制度…………………………………………………………………………l2十三、掛號(hào)工作制度……………………………………………………………………………l3十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度………………………………………………………………l3十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行)………………………………………………………13十六、社會(huì)監(jiān)督制度……………………………………………………………………………l3十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度………………………………………………………………l4十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度………………………………………………………………………l4十九、檔案管理制度(試行)……………………………………………………………………l4二十、信息部門管理制度(試行)………………………………………………………………l4二十一、制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度(試行)………………………………………………l5二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度(試行)…………………………………………………16二十三、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度(試行)……………………………………………………………16二十四、消防與安全管理制度(試行)…………………………………………………………16二十五、投訴處理管理制度(試行)……………………………………………………………17二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)……………………………………………………………17二十七、員工意外傷害(含感染、化學(xué)、放射等)管理制度(試行)…………………………17二十八、患者知情同意告知制度(試行)………………………………………………………17二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度(試行)………………………………………………………18三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試行)………………………………………………………………19三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度……………………………………………19三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)……………………………………………………………19三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度……………………………………………………………………20三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度……………………………………………………………………20第二章 臨床部門工作制度…………………………………………………………………………20三十五、急診工作制度…………………………………………………………………………21三十六、搶救室工作制度………………………………………………………………………21三十七、急診觀察室制度………………………………………………………………………21三十八、門診工作制度…………………………………………………………………………223三十九、處方制度………………………………………………………………………………22四十、病歷書寫制度……………………………………………………………………………23四十一、查房制度………………………………………………………………………………24四十二、醫(yī)囑制度………………………………………………………………………………25四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度……………………………………………………………………26四十四、查對(duì)制度………………………………………………………………………………26四十五、會(huì)診制度(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。3．每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。5．科務(wù)會(huì)：由科室正/副主任主持，全科人員參加。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進(jìn)了解和信任，改進(jìn)工作。6．收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時(shí)。3．總值班應(yīng)當(dāng)掌握全院危重患者情況，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護(hù)情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時(shí)報(bào)醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)。5．堅(jiān)持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。3．有適宜的病歷編號(hào)系統(tǒng)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn)，可以摘錄病史。 門診各科應(yīng)當(dāng)填寫好患者流動(dòng)情況和門診登記。八、醫(yī)學(xué)圖書館、室管理制度1．醫(yī)學(xué)圖書館／室是醫(yī)院的文獻(xiàn)信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理服務(wù)的專業(yè)技術(shù)性機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。九、進(jìn)修工作管理制度1．進(jìn)修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實(shí)際能力統(tǒng)一計(jì)劃、安排。6．進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護(hù)師)簽名確認(rèn)。4．醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1 至2 張應(yīng)急床位。11．病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)病房主管醫(yī)師(科主任)批準(zhǔn)，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。4．住院處應(yīng)當(dāng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。 疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。4．掛號(hào)診療當(dāng)日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當(dāng)重新掛號(hào)。2．崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責(zé)，醫(yī)學(xué)文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，心肺復(fù)蘇的基本技能，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識(shí)與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。4．對(duì)所有職工的培訓(xùn)，都要強(qiáng)調(diào)從基本理論、基本知識(shí)和基本技能人手，可采用崗位實(shí)踐、脫產(chǎn)進(jìn)修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實(shí)踐能力以及外語水平。2．醫(yī)院須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見(試行)》。承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。2．二級(jí)甲等以上醫(yī)院設(shè)立檔案管理部門，其他醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)專(兼)職檔案管理人員。7．檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處罰。包括充足的專業(yè)技術(shù)人員配備，符合國家及行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的信息處理設(shè)備、運(yùn)行環(huán)境和辦公空間，滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。3．變更程序： 對(duì)現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補(bǔ)充。2．醫(yī)院要有適合于本院的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評(píng)價(jià)程序，具有活力的運(yùn)行機(jī)制，使人力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。5．在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實(shí)際服務(wù)能力，并是按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊(cè)的，接受過不同等級(jí)的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。4．所有標(biāo)識(shí)的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴(yán)肅；字體應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。4．建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。3．醫(yī)院接到患者投訴后，一般應(yīng)當(dāng)于5 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況，涉及多個(gè)科室，需組織、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)于l0 個(gè)工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。4．醫(yī)院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等向社會(huì)公開收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。3．由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。10．進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。有下列情形之一的，醫(yī)院不得派出醫(yī)師外出會(huì)診： 會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的； 會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； 邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的； 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。9．建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。2．醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)體系。三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)1．為使醫(yī)院能夠順利渡過災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的危害，要有緊急狀態(tài)管理預(yù)案與運(yùn)行體制，并納入整個(gè)醫(yī)院管理的體系中。三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求，設(shè)置專職部門與專人管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及時(shí)做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。7．保障參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?．三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有條件的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備部門應(yīng)逐步建立臨床工程師制度，開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評(píng)估。4．醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會(huì)議，開展協(xié)調(diào)工作。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時(shí)，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。6．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。2．一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。密切觀察病情變化，及時(shí)有效地采取診治措施。6．對(duì)危重不宜搬動(dòng)的患者，應(yīng)當(dāng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護(hù)送至病房。提高急診科(室)能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。4．應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定相關(guān)的規(guī)范要求制訂出科學(xué)的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責(zé)任制，并認(rèn)真落實(shí)和執(zhí)行。5．履行與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)