【正文】 (試行)……………………………………………………………17二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)……………………………………………………………17二十七、員工意外傷害(含感染、化學(xué)、放射等)管理制度(試行)…………………………17二十八、患者知情同意告知制度(試行)………………………………………………………17二十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度(試行)………………………………………………………18三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度(試行)………………………………………………………………19三十一、重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度……………………………………………19三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)……………………………………………………………19三十三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度……………………………………………………………………20三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度……………………………………………………………………20第二章 臨床部門工作制度…………………………………………………………………………20三十五、急診工作制度…………………………………………………………………………21三十六、搶救室工作制度………………………………………………………………………21三十七、急診觀察室制度………………………………………………………………………21三十八、門診工作制度…………………………………………………………………………223三十九、處方制度………………………………………………………………………………22四十、病歷書(shū)寫(xiě)制度……………………………………………………………………………23四十一、查房制度………………………………………………………………………………24四十二、醫(yī)囑制度………………………………………………………………………………25四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度……………………………………………………………………26四十四、查對(duì)制度………………………………………………………………………………26四十五、會(huì)診制度2．深入科室，圍繞患者安全，重點(diǎn)了解醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤保障以及服務(wù)質(zhì)量、患者生活等工作。1．醫(yī)院院長(zhǎng)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽(tīng)取患者和臨床科室職工的意見(jiàn)和要求，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。二、會(huì)議制度1．院務(wù)會(huì)：由院長(zhǎng)主持，院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子、院務(wù)會(huì)成員和有關(guān)人員參加。3．科主任會(huì)：由正/副院長(zhǎng)主持，科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。每月一次，檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。8．晨會(huì)：由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。10．醫(yī)、護(hù)、技聯(lián)席會(huì)議：由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科(室)主任或負(fù)責(zé)人參加，匯報(bào)診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見(jiàn)與措施。3．有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。7．購(gòu)買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟(jì)開(kāi)支報(bào)批時(shí)。11．國(guó)內(nèi)、外學(xué)者來(lái)院訪問(wèn)、交流，開(kāi)展臨床診療活動(dòng)時(shí)。4．醫(yī)院要確定總值班人員的職責(zé)與權(quán)限。2．為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識(shí)，增進(jìn)服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。6．認(rèn)真抓好衛(wèi)生檢查、競(jìng)賽、評(píng)比,定期公布檢查結(jié)果。2．醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。4．醫(yī)師要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷。6．除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。7．有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應(yīng)當(dāng)配備專門場(chǎng)所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。七、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)制度1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計(jì)制度。 醫(yī)技科室應(yīng)當(dāng)做好各項(xiàng)工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。5．統(tǒng)計(jì)員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報(bào)衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院圖書(shū)館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。5．建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，制定業(yè)務(wù)工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計(jì)和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項(xiàng)館藏統(tǒng)計(jì)工作。2．醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)進(jìn)修工作，認(rèn)真執(zhí)行進(jìn)修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握進(jìn)修人員條件。4．醫(yī)療、護(hù)理科目進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)是在選送醫(yī)院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理醫(yī)師)與注冊(cè)護(hù)師。7．醫(yī)療、護(hù)理管理部門領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常了解進(jìn)修人員思想情況，關(guān)心他們的學(xué)習(xí)和生活，定期召開(kāi)座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)工作。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。5．對(duì)于需收住重癥監(jiān)護(hù)病房的，應(yīng)當(dāng)明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預(yù)期效果及費(fèi)用，取得理解與同意，患者運(yùn)送途中要保障其安全。8．醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康指導(dǎo)。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。危重患者可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)。5．對(duì)一時(shí)不能入院的患者要耐心解釋，請(qǐng)其等床住院。十二、探視、陪伴制度1．為促進(jìn)患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有序進(jìn)行，要盡可能減少陪伴。 各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。 年齡過(guò)大(超過(guò)75 歲以上)，年齡過(guò)小(10 歲以下)者。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定： 與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。 陪伴只限一人，設(shè)定換班時(shí)間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護(hù)士開(kāi)具證明。6．對(duì)危重?fù)尵然颊?，須?jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。初診病歷要填齊首頁(yè)上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)當(dāng)復(fù)寫(xiě)入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯?hào)卡。5．初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。9．對(duì)國(guó)家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實(shí)行優(yōu)先掛號(hào)。3．崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行)1．根據(jù)國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實(shí)行在崗職工終身培訓(xùn)教育，抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴(yán)要求，進(jìn)行正規(guī)訓(xùn)練。5．醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，至少一年一次。3．不定期向患者發(fā)放“征求意見(jiàn)卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查或召開(kāi)醫(yī)患座談會(huì)。3．醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度。十八、逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度1．城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級(jí)指導(dǎo)，是醫(yī)院的責(zé)任與義務(wù)，必須做到經(jīng)?；?、制度化。4．支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能任務(wù)的框架內(nèi)，定目標(biāo)、定任務(wù)、定方式、定時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。7．醫(yī)務(wù)人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎(jiǎng)金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)貼和提供適當(dāng)?shù)纳?、工作條件。建立檔案統(tǒng)計(jì)制度，對(duì)檔案的收進(jìn)、移出、保管、利用等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)報(bào)送檔案工作基本情況統(tǒng)計(jì)表。5．根據(jù)國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的《檔案材料保管期限表》，并報(bào)檔案業(yè)務(wù)管理機(jī)關(guān)備案。8．檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《檔案法》和《保密法》，在公共場(chǎng)所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)動(dòng)工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)在離職前辦好交接手續(xù)。3．醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對(duì)信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（設(shè)備科/器材科)、統(tǒng)計(jì)科、病案科、圖書(shū)館乃至通訊部門進(jìn)行機(jī)構(gòu)和功能的重組和歸并。6．信息部門負(fù)有貫徹執(zhí)行國(guó)家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、政策、條例、規(guī)程和辦法的責(zé)任。10．加強(qiáng)以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化對(duì)信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、處理問(wèn)題的水平和能力，為臨床和管理部門提供及時(shí)、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。 對(duì)新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。4．變更后的制度、操作常規(guī)應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知相關(guān)科室與人員，在認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上再執(zhí)行。3．醫(yī)院有人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》規(guī)定的要求。 當(dāng)床位使用率大于97％應(yīng)當(dāng)有人員的配比調(diào)整的機(jī)制與人員儲(chǔ)備機(jī)制。6．建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評(píng)價(jià)的機(jī)制，要對(duì)醫(yī)師的資質(zhì)(包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)至少每三年重新審核評(píng)估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。2．所用標(biāo)識(shí)要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。5．院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)修整更換，已經(jīng)過(guò)時(shí)的標(biāo)識(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)清除。二十四、消防與安全管理制度(試行)1．全面落實(shí)公安部《機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。5．加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)要害部門的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來(lái)訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門，貴重物品使用、保管、存儲(chǔ)、運(yùn)輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險(xiǎn)物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當(dāng)作為重點(diǎn)部門管理。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院的消防安全責(zé)任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程，安全疏散出口的設(shè)置與管理，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標(biāo)志和應(yīng)急燈，夜間防火巡查規(guī)定，消防安全培訓(xùn)與演練等的實(shí)施細(xì)則。若因問(wèn)題復(fù)雜需增加時(shí)間進(jìn)一步調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先向投訴者告知。二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)1．醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院公示的信息應(yīng)當(dāng)做到真實(shí)、可靠，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。5．醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)信息公示工作，做到定期更新。4．應(yīng)當(dāng)有對(duì)員工進(jìn)行受到感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷)時(shí)緊急處理的基本知識(shí)與程序的教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識(shí)與程序。4．醫(yī)院需要列出對(duì)患者執(zhí)行書(shū)面“知情同意”的目錄，并對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語(yǔ)言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。8．如果患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托人在知情同意書(shū)上簽字。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見(jiàn)。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。7．醫(yī)師會(huì)診結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)在返回本單位2 個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)管理部門。三十、醫(yī)院院務(wù)公開(kāi)制度(試行)1．醫(yī)院院務(wù)除涉及國(guó)家秘密、公共安全，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，原則上應(yīng)予公開(kāi)，并做到政策依據(jù)公開(kāi)、程序規(guī)則公開(kāi)、工作過(guò)程公開(kāi)、實(shí)施結(jié)果公開(kāi)。5．每年年初召開(kāi)一次職工代表大會(huì)，落實(shí)院務(wù)公開(kāi)中對(duì)職工公開(kāi)的內(nèi)容，充分發(fā)揮職工代表的民主權(quán)利。重點(diǎn)是醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、登記和處理制度3．報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書(shū)面、電話、剛絡(luò)等多種形式。6．對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。2．醫(yī)院制定有各類突發(fā)事件(包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害與事故等)應(yīng)急管理預(yù)案文件／手冊(cè)。6．建立對(duì)應(yīng)急反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)醫(yī)院整體應(yīng)急能力進(jìn)行評(píng)估和脆弱性分析，并能把結(jié)果用于持續(xù)改進(jìn)工作的機(jī)制。2．用適宜的診療指南指導(dǎo)參?；颊叩脑\療服務(wù)，以適宜的臨床路徑規(guī)范診療服務(wù)行為，用質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)診療服務(wù)質(zhì)量，保持參?；颊咴\療服務(wù)的公平性。采取切實(shí)措施，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為。三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度1．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。5．結(jié)合本院的功能、任務(wù)和本部門的實(shí)際情況，制定出切合實(shí)際的部門發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并予以實(shí)施。第二章 臨床部門工作制度三十五、急診工作制度1．各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中凡稱“醫(yī)院”者，原則上均應(yīng)獨(dú)立設(shè)置急診科(室)，實(shí)行24 小時(shí)開(kāi)放隨時(shí)應(yīng)診(二級(jí)以上醫(yī)院必須實(shí)行坐診制，三級(jí)醫(yī)院必須有內(nèi)、外、兒科醫(yī)生坐診)，節(jié)假日照常接診。3．急診科(室)應(yīng)當(dāng)配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護(hù)士，固定人員不少于60％，各臨床科室應(yīng)當(dāng)選派有3 年以上臨床工作經(jīng)歷的醫(yī)師參加急診工作，輪換時(shí)間不少于6 個(gè)月。5．急診科(室)實(shí)行預(yù)檢分診，確保急診一入院一手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會(huì)診迅速到位。對(duì)須立即進(jìn)行手術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。8．急診室工作人員必須堅(jiān)守崗位，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。留院觀察時(shí)間一般不超過(guò)3 天（72 小時(shí)）。12．急診患者不受地域與醫(yī)院等級(jí)的限制，對(duì)需要轉(zhuǎn)院的急診患者須事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。3．藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。7．。5．無(wú)菌物品須注明滅菌l3 期，超過(guò)一周時(shí)應(yīng)當(dāng)重新滅菌。設(shè)有危重癥搶救流程圖。11．要建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報(bào)告科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。9．急診室應(yīng)當(dāng)沒(méi)立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)診治護(hù)理，認(rèn)真寫(xiě)好病歷，開(kāi)好醫(yī)囑。7．急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。疑難、危重患者應(yīng)當(dāng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視或急會(huì)診。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)考核合格后，由科主任評(píng)估同意，報(bào)醫(yī)務(wù)處核準(zhǔn)后方可參加值班。2．醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強(qiáng)對(duì)急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。7．加強(qiáng)本專業(yè)的學(xué)科建設(shè)，組織本部門的各級(jí)管理與技術(shù)人員參加各類在職培訓(xùn)，學(xué)習(xí)和掌握專業(yè)技術(shù)知識(shí)與技能，提高全體人