【正文】 醫(yī)院感染管理科，共同分析感染源、感染途徑，并采取有效控制措施。（1）當(dāng)病房出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》；（2）出院時(shí)填報(bào)《感染個(gè)案登記表》；（3）出院時(shí)在《臨床醫(yī)院感染管理小組工作手冊(cè)》上登記。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告；（5）掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)的實(shí)施；（2）監(jiān)督多重耐藥菌感染（或定植）病人的隔離、控制執(zhí)行情況；（3）監(jiān)督檢查病房的日常消毒和終末消毒工作； （4）監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況；（5）監(jiān)督醫(yī)療廢物管理情況；（6）負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組二級(jí)管理組織。（1）包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；（2）但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已處于潛伏期感染。溫馨提示 （1）您所負(fù)責(zé)的病人知道“腕帶”的重要性嗎？（2）您科室的護(hù)理質(zhì)量管理小組人員是誰(shuí)？科室里做過(guò)哪些持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目？（3）您了解自己的分級(jí)管理所屬級(jí)別和要求嗎？（了解護(hù)理部所屬級(jí)別的培訓(xùn)要求、科室相關(guān)培訓(xùn)的要求、所承擔(dān)工作的職責(zé)）（4）您了解護(hù)理不良事件預(yù)防及處理流程嗎？科室發(fā)生過(guò)哪幾起護(hù)理不良事件？（5）您科室影響患者安全的因素有哪些（?？品矫妫?？（6）請(qǐng)復(fù)習(xí)壓瘡影響因素及預(yù)防宣教。（6）床邊交接內(nèi)容：病情：意識(shí)、瞳孔、面色、脈搏、呼吸及各種專科情況等；輸液情況：速度、有無(wú)滲漏和靜脈炎、輸液反應(yīng)等；各種導(dǎo)管有無(wú)脫落或阻塞，是否通暢、引流液色、性狀、量等；全身皮膚有無(wú)紅腫、皮疹、褥瘡、燙傷等變化；特殊治療；床鋪是否整潔、干燥；病人的情緒變化等。（4）儲(chǔ)備藥、毒/麻藥品及搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及性能。（2）病人診斷、手術(shù)名稱、病情、特殊用藥、護(hù)理要點(diǎn)及觀察要點(diǎn)?！八亩ā庇心男看穑憾ㄎ环胖?、定量?jī)?chǔ)存、定人保管、定期檢查和維修。？答：輸液反應(yīng)有發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、空氣栓塞、靜脈炎？答：根據(jù)登記表逐項(xiàng)登記，登記內(nèi)容復(fù)讀給對(duì)方，確認(rèn)無(wú)誤后立即通知醫(yī)生和主管護(hù)士。？答：分區(qū)放置，標(biāo)紅底白字“高危標(biāo)識(shí)”。，護(hù)士該怎么做？答：護(hù)士有條件者記錄口頭醫(yī)囑，即刻復(fù)讀或復(fù)述；雙人核查執(zhí)行；患者處執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)再次向醫(yī)生確認(rèn)。 、基督教、佛教患者的特殊飲食習(xí)慣是什么？答：回族——不吃豬肉；基督教——飯前禱告；佛教——素食。(3）為住院病人提供微波爐熱飯菜服務(wù)。(2）簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，把時(shí)間還給病人。答：5 年。答：是根據(jù)病情規(guī)定及臨床護(hù)理要求，由醫(yī)師以醫(yī)囑的形式下達(dá)護(hù)理等級(jí)。答：以病人為中心是指在思想觀念和醫(yī)療行為上,處處為病人著想,一切活動(dòng)都要把病人放在首位；緊緊圍繞病人的需求，提高服務(wù)質(zhì)量，控制服務(wù)成本，制定方便措施，簡(jiǎn)化工作流程，為病人提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務(wù)。、病房排班模式答：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的護(hù)理模式是責(zé)任制整體護(hù)理，實(shí)行責(zé)任護(hù)士包干制，病房排班實(shí)行APN排班、彈性排班模式。（5）完善臨床護(hù)理質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。（3）深化“以病人為中心”理念，豐富工作內(nèi)涵。33.“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”要求的六項(xiàng)工作內(nèi)容（1）建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)的主題和目標(biāo)答：主題是：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，提供滿意服務(wù)。答：實(shí)行護(hù)理部——科護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理體系。%。嚴(yán)格執(zhí)行“合理檢查、合理治療、合理用藥”原則，保障救助對(duì)象得到基本診治?！叭裏o(wú)”患者，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒絕救治。31.《“綠色通道”審批單》一式三份，急診收費(fèi)室、急診科和門(mén)診部或行政總值班室各留置一份。（交通事故、中毒及其它重大突發(fā)事件）在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科及行政總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)安排，統(tǒng)一指揮，各相關(guān)科室必須服從指揮和安排。對(duì)干擾“綠色通道”的個(gè)人和科室，將追究責(zé)任。、醫(yī)技科室（如特檢科、檢驗(yàn)科、放射科、CT、藥房等）及后勤部門(mén)，應(yīng)優(yōu)先為患者提供快捷的服務(wù)?！熬G色通道”指醫(yī)院搶救急危重癥患者中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程，該通道的所有工作人員，應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的患者提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 ，并向醫(yī)務(wù)科、門(mén)診部、醫(yī)院行政值班室或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告：（1）接診大批外傷、中毒、傳染病患者（成批中毒和疑似傳染病者要向院感科報(bào)告）或三無(wú)人員（向民政部門(mén)匯報(bào)）；（2）有涉及法律問(wèn)題或存在醫(yī)療糾紛隱患的患者；（3）經(jīng)費(fèi)不足但需立即搶救、住院或手術(shù)的患者。，由分診護(hù)士指定就診科室，各科醫(yī)師不得拒診。，分診護(hù)士通知相應(yīng)病區(qū)，并專人護(hù)送到制定病區(qū)。，任何科室不得拒收，如發(fā)生拒收，一切后果由拒收科室負(fù)責(zé)。（3）群體性（3 人以上）傷、病、中毒等情況?！熬G色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，保證急診手術(shù)流程暢通，并有妥善處理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三無(wú)”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72 小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，及時(shí)妥善處置?！?4 小時(shí)7 天”連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。例如：201106081830無(wú)名氏A作為其姓名，記錄在腕帶上，身份識(shí)別方式為姓名+醫(yī)卡通號(hào)。，急診與病房和手術(shù)室之間有護(hù)理交接單。，急會(huì)診時(shí)間不超過(guò)10分鐘，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整。醫(yī)護(hù)人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平。 、急診檢驗(yàn)、影像檢查、藥劑科等實(shí)行724 小時(shí)服務(wù)。答：① 對(duì)來(lái)院的病人或來(lái)電提出的咨詢、投訴和業(yè)務(wù)辦理等問(wèn)題時(shí)，要負(fù)責(zé)指引、介紹或答疑，不得以任何借口推諉、拒絕。②醫(yī)技檢查科室實(shí)行住院病人與門(mén)診病人的錯(cuò)時(shí)檢查（門(mén)診病人盡量安排在上午），按不同檢查項(xiàng)目分流病人。 由門(mén)診部向患者公開(kāi)醫(yī)師替診信息。門(mén)診病人提出病假證明等要求；本院醫(yī)生填寫(xiě)，字跡清晰，嚴(yán)禁涂改，用語(yǔ)規(guī)范；門(mén)診二樓導(dǎo)醫(yī)服務(wù)窗口審核、蓋章。會(huì)診由門(mén)診部主任或?qū)８芍鞒?；?huì)診完畢，主持人委托適當(dāng)?shù)膶＜覍?huì)診意見(jiàn)轉(zhuǎn)告病人，并解答病人提出的問(wèn)題。答：門(mén)診病人就診3個(gè)專科或在一個(gè)?？七B續(xù)就診3次以上尚未明確診斷者；所患疾病診斷較為明確，但病情涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)、多器官需要多個(gè)?？茀f(xié)同診療者。多人病室之間要有間隔設(shè)施。醫(yī)生給病人看病時(shí)，實(shí)行“一醫(yī)一患”制度未經(jīng)患者同意，不得公開(kāi)患者病情。傳染病報(bào)告實(shí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制。甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)現(xiàn)其他傳染病和不明原因疾病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。(四) 醫(yī)院實(shí)行手術(shù)準(zhǔn)入制，將手術(shù)分為四個(gè)等級(jí)，只允許具有相應(yīng)等級(jí)或以上資格的手術(shù)者獨(dú)立操作(具體參見(jiàn)《手術(shù)分級(jí)管理辦法》。 (三) 醫(yī)院依法對(duì)第一類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用能力進(jìn)行審核。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，需要上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。(一) 醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類、分級(jí)管理。(一)患者入院前告知(二)患者入院時(shí)告知(三)治療過(guò)程中告知(四)創(chuàng)傷性操作前、后告知(五)改變治療方案之前告知(六)對(duì)無(wú)行為能力人住院時(shí)特別告知“三基三嚴(yán)”(一) “三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能。說(shuō)明：由評(píng)審組抽內(nèi)、外科各一例現(xiàn)診病人，內(nèi)科抽查住院5天以上的危重病人，外科抽查術(shù)后3天的病人。醫(yī)療措施落實(shí)：（1）醫(yī)囑開(kāi)具規(guī)范，內(nèi)容清楚、完整。（2）交班口齒清楚，聲音響亮，交班思路清晰，重癥病人重點(diǎn)交班。（6）檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（各科簽字，檢查資料完整）。（4）對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行提問(wèn)或考核，及考核的能力和水平。（2）根據(jù)查房病歷的不同情況有側(cè)重的分析病史，根據(jù)需解決的主要問(wèn)題提出或指導(dǎo)明確診斷的途徑、措施、治療和檢查的方法，預(yù)后判斷等能力和水平。（4）基本技能考核（選擇相應(yīng)項(xiàng)目：如查體，相關(guān)檢查結(jié)果的閱讀、判斷）。（2）對(duì)病歷的分析（診斷、鑒別診斷、治療、檢查及預(yù)后）并提出解決主要問(wèn)題的方案。3 主治醫(yī)師：（1）對(duì)下級(jí)醫(yī)師匯報(bào)的病史進(jìn)行補(bǔ)充完善并歸納終結(jié)。（5）查房前準(zhǔn)備充分、正確。（3）提出目前診斷，治療方案，提出下一步診療計(jì)劃。2 住院醫(yī)師：（1）詳盡匯報(bào)病史，突出病史特點(diǎn)。（一）模擬二級(jí)查房： 查房1 準(zhǔn)備工作：（1）行走規(guī)范：由科主任或二級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)二級(jí)醫(yī)師、一級(jí)醫(yī)師，以及進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師魚(yú)貫而來(lái)。如搶救失敗，患者死亡，應(yīng)記錄家屬對(duì)尸檢的態(tài)度和意見(jiàn)；⑥內(nèi)容與醫(yī)囑一致。（三）具有副副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄入院72小時(shí)內(nèi)有首次查房記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療、指導(dǎo)意見(jiàn)。（二）主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師查房標(biāo)題?；煛⑻厥庵委煯?dāng)天、次日均要有病程記錄，重點(diǎn)記錄有無(wú)不良應(yīng)及能否繼續(xù)治療或更改方案。更改醫(yī)囑要有病程記錄，分析變更或增加或停醫(yī)囑的原因。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（1）缺入院記錄（實(shí)習(xí)或試用期等未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員代寫(xiě)視為缺如）（2）診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范（1）未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄（2）入院記錄缺主訴（3）入院記錄缺現(xiàn)病史（4）入院記錄缺體格檢查（5）入院記錄缺初步診斷（6）入院記錄缺患者或家屬簽署的“所述內(nèi)容記錄屬實(shí)”簽字及日期（7）缺首次病程記錄或首程中缺主要診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃的某一部分（8）首次病程記錄缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)診療方案（9）首次病程記錄8小時(shí)之內(nèi)未完成（10）首次病程記錄書(shū)寫(xiě)者不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（11）缺日常病程記錄（12）患者住院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治或72小時(shí)無(wú)副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄（13）危重病例一周內(nèi)無(wú)科主任或副副主任醫(yī)師以上的查房記錄（14）會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出但24小時(shí)內(nèi)無(wú)會(huì)診、急會(huì)診會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出10分鐘內(nèi)無(wú)會(huì)診或有會(huì)診醫(yī)囑無(wú)會(huì)診申請(qǐng)單（15）死亡病歷缺死亡前搶救記錄或拒絕搶救的說(shuō)明（16）未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄（17）缺家屬是否同意尸解意見(jiàn)及簽字（18）缺死亡討論記錄（19）無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或有創(chuàng)診療操作記錄未在操作后即刻完成（20）手術(shù)者越級(jí)實(shí)施手術(shù)（21）缺《手術(shù)安全核對(duì)》及《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》表或無(wú)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士簽字（22）缺術(shù)前討論（二級(jí)及以上手術(shù)）（23）缺有主治醫(yī)師以上上級(jí)醫(yī)師簽名的手術(shù)方案（24）新開(kāi)展的手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)（25）缺術(shù)前或術(shù)后麻醉師查看病人記錄（26）缺麻醉記錄單（27）缺手術(shù)記錄（手術(shù)者無(wú)簽字視為缺手術(shù)記錄）（28）手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成（29）缺出院（或死亡）記錄或出院記錄日期、姓名、住院號(hào)錯(cuò)誤等（30）無(wú)新生兒出院記錄或新生兒腳?。óa(chǎn)科）（31）缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單（32）缺輸血、手術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（33）缺手術(shù)知情同意書(shū)或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（34）缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書(shū)或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（35）缺麻醉知情同意書(shū)或缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名（36）輸血（血液制品）治療患者缺患者（代理人）或醫(yī)師簽名的同意書(shū)（37）病危（重）患者缺病危（重）通知書(shū)或缺患者（代理者）或醫(yī)師簽名（38）放棄搶救、治療缺患者（代理人）意見(jiàn)及簽名（39）自動(dòng)出院患者，缺患者（代理人）意見(jiàn)及簽名（40）缺其他知情同意書(shū)(放化療、活檢、穿刺、內(nèi)鏡等)（41）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整或住院號(hào)錯(cuò)誤或攜帶其他患者住院信息等（42）有明顯涂改（時(shí)間、部位、劑量、用量、用法、數(shù)量等涂改一處即為有明顯涂改）（43）在病歷中模仿他人或替代他人簽名（44）用藥有明顯配伍禁忌（45）嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定（46）醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致（47）診療醫(yī)囑與病程記錄不一致（48）病歷中記錄內(nèi)容相互矛盾（49）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤（50）首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)或死亡病歷轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)錯(cuò)誤（一）日常病程記錄要包括患者入院前三天 連續(xù)每天一次記錄（首次病程記錄可以算一次）手術(shù)后前三天　連續(xù)每天一次記錄（手術(shù)醫(yī)師有一次）對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（13）其他知情同意。（11）重危病人診療轉(zhuǎn)運(yùn)前。（9）200元以上材料使用的知情告知。（7）入院72小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估。（5）放療、化療。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。（1）自費(fèi)項(xiàng)目（醫(yī)保超限制使用項(xiàng)目：藥品、耗材和檢查項(xiàng)目）。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況；病危重請(qǐng)示上級(jí)記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書(shū)中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文書(shū)，要有患者簽署授權(quán)委托書(shū)，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不能缺少。（4）簽字問(wèn)題：誰(shuí)查房誰(shuí)親自審核簽字（不能代簽）；討論誰(shuí)主持誰(shuí)審核簽字；手術(shù)、麻醉、高危診療操作知情選擇同意要術(shù)者、一助簽字；手術(shù)記錄要術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況一助書(shū)寫(xiě)的，術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字（否則無(wú)效）。（2）首次病程錄規(guī)范：病例特點(diǎn)、擬診討論、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)與簽名。（1）本科室是否有疾病實(shí)行臨床路徑？各級(jí)人員的職責(zé)是什么？（全院共實(shí)行42