【正文】 抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDD以下。門診患者抗菌藥物處方比例≤20%。處方藥品通用名使用率≥95%。藥房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%?？祻?fù)治療有效率≥90%、年技術(shù)差錯率≤1%、病歷和診療記錄書寫合格率≥90%、住院患者康復(fù)功能評定率＞98%、設(shè)備完好率＞90%、平均住院日≤30天。符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)≥40%（第十、十一節(jié)）中醫(yī)、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，病房中醫(yī)治療率≥70%，甲級病案率≥90%。全麻患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字率100%。麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。住院患者治療膳食的就餐率≥70%。醫(yī)師對病歷書寫基本規(guī)范知曉率達(dá)100%。管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案和流程”。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進（第一~五節(jié)）在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%；考核合格率≥95%。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥95%。手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率≥95%。（三）患者安全：醫(yī)囑、處方合格率≥95%。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。需急診會診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣\；嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其他威脅生命需緊急手術(shù)者）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。固定的急診護士不少于在崗護士的60%。重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥3%。）第三節(jié) 各章節(jié)中主要指標(biāo)要求（一）醫(yī)院功能任務(wù)：平均住院日≤10天。）1藥品知識（主要包括：抗菌藥物、特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉。1科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。1各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。1醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥95%，洗手正確率95%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%；手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，相關(guān)人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80%。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。1與我院形成對口支援的醫(yī)院是哪里？答：上級醫(yī)院是：下級醫(yī)院是：。1何謂醫(yī)療安全（不良）事件？答：醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。（2）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。（4）Ⅳ級（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。（2）Ⅱ級（不良事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。影響患者安全的因素有哪些？答：醫(yī)務(wù)人員方面 、患者及其家屬方面、醫(yī)療環(huán)境方面、醫(yī)院感染方面、藥物的副作用、醫(yī)療設(shè)備故障、醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性?！痘颊甙踩繕?biāo)》第十項鼓勵患者參與醫(yī)療安全目標(biāo)的相關(guān)制度有哪些？答：我院《制度匯編》中，《查對制度》、《患者身份識別制度》、《關(guān)于尊重和維護患者合法權(quán)益的制度和措施》、《鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理規(guī)定》、《醫(yī)患溝通制度》、《健康教育制度》等?！痘颊甙踩繕?biāo)》的十項內(nèi)容是什么？答：（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性；（2）嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；（3）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（5）提高用藥安全；（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度；（7）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（9）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件；（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全。（4）《患者安全目標(biāo)》及相關(guān)制度。（2）《醫(yī)院感染管理制度》。積極妥善處理實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況并做好記錄 護理人員應(yīng)當(dāng)掌握的主要制度有哪些？要求掌握制度的主要內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科組織專家及學(xué)術(shù)委員會論證，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期?！癫閷χ贫龋簣?zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。手術(shù)輸血時手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄和術(shù)后記錄中的出入量要完全一致。輸血治療后應(yīng)檢測患者的血常規(guī)以明確療效，并檢測相關(guān)指標(biāo)明確不良反應(yīng)，在適合的時候檢測傳染病九項（乙肝五項、丙肝、梅毒、愛滋?。?。簽署輸血同意書規(guī)范放入病歷?！褫斞|(zhì)量管理與持續(xù)改進嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對可輸不可輸?shù)幕颊咭话悴惠敚瑢ρt蛋白100克以上、紅細(xì)胞壓積30%者，原則上不得申請用血。危重病人交接班內(nèi)容？危重病人的交接班需在床邊交接，交接班醫(yī)師必須及時完成書面交接記錄。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請示上級醫(yī)師。對于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實記錄。說明：原則上知情談話由病人指定代理人或法定代理人簽字，如病人家屬不予配合，拒絕簽字，則需在病程錄中記錄，并保留相應(yīng)證據(jù)。（11）輸血、手術(shù)備血前。（9）病重、病危通知。（7）入院72小時內(nèi)病情告知。（5）放療、化療。（3）有創(chuàng)診療、手術(shù)操作前。1病歷中需知情告知的內(nèi)容:（對患者能提供不同的診療方案）（1）自費項目（醫(yī)保、新農(nóng)合超限制使用項目：藥品、耗材和檢查項目）。（3）手術(shù)前主刀醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其授權(quán)人委托說明其他可選擇的診療方式。（2）如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或家屬簽名同意時，報請醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。1診療知情同意制度（1）履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。（5）有創(chuàng)操作記錄包括：①操作名稱；②操作時間；③操作步驟；④操作結(jié)果；⑤有無不良反應(yīng)；⑥術(shù)后注意事項；⑦操作醫(yī)師簽名。（3）日常病程記錄要包括：①針對性的觀察采取的措施；②檢查記錄處理措施與效果；③重要醫(yī)囑更改理由；④重要事項告知。1病程記錄中需關(guān)注的環(huán)節(jié)（1）修正、補充診斷的同一天病程錄中要有診斷依據(jù)。（6）容易遺漏的方面：病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況；病危重請示上級記錄；特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案；非患者本人簽署的醫(yī)療文字，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)有其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系；出院前應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄；手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險評估表不能缺少。討論誰主持誰審核簽字；手術(shù)、麻醉等知情同意書要求術(shù)者或經(jīng)管醫(yī)師簽名，并簽署患者意見；手術(shù)記錄要術(shù)者書寫，特殊情況一助書寫術(shù)者簽名；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的均要執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字，否則視為無效。（3）按時完成：入院記錄24h內(nèi)，首次病程錄8h內(nèi)，主治查房48h內(nèi)，搶救記錄即時或6h內(nèi)補記，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)（術(shù)者或術(shù)者/第一助手），術(shù)者術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)有查房、出院（死亡）記錄24小時內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)進行。我院電子病歷書寫要求（1）不能缺、漏、錯項（頁）（知情同意書、討論、時間、診斷），不能完全拷貝（拷貝錯誤重扣），修（補）正規(guī)范。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；采用刮、粘、涂等方法的病歷將失去法律效力?！袷中g(shù)安全核查制度（見患者十大安全目標(biāo)三）●死亡病例討論有何要求：科主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護人員參加討論對象：入院24小時后死亡患者，必須有死亡討論患者死亡1周內(nèi)完成，特殊情況立即討論,如涉及醫(yī)療糾紛病例應(yīng)及時討論；尸檢病例待病理結(jié)果報告后一周內(nèi)進行。(2) 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批。(5) 急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。(3) 原則上應(yīng)由具備實施該項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。C急診手術(shù)(1) 擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。B高度風(fēng)險手術(shù)(1) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含70歲以上高齡患者的手術(shù)）。（3）二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。手術(shù)審批權(quán)限A常規(guī)手術(shù)（1）四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（6）高年資副主任醫(yī)師（3年）：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。（4）高年資主治醫(yī)師（3年）：可主持三級手術(shù)。（2）高年資住院醫(yī)師（3年）：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。 急診檢診、分診是根據(jù)病人病情評估結(jié)果進行分級，目的有效分流非急危重癥患者：（1）1級/A級：瀕危病人（2）2級/B級：危重病人（3）3級/C級：急癥病人（4）4級/D級：非急癥病人6急診留觀時間原則上不超過72小時。如必須轉(zhuǎn)運，主管醫(yī)生、護士和家人一起轉(zhuǎn)運病人，以確保轉(zhuǎn)運安全。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。急救設(shè)備完好率100%?！窦蔽Ｖ夭∪藫尵戎贫龋赫l組織指揮？急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）科主任、副主任醫(yī)師、護士長負(fù)責(zé)組織和指揮。外請專家會診流程：在我院住院患者診治困難時，需外院專家協(xié)助診治的科室需先征得患者及家屬同意并簽字（重點相關(guān)專家情況及費用）→填外請專家申請表（科主任簽名）→交醫(yī)務(wù)科發(fā)邀請函→對方醫(yī)療機構(gòu)同意安排相關(guān)專家→前來我院會診及手術(shù)。會診時限：院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；緊急會診要求10分鐘到場，30分鐘內(nèi)獲得（查病歷急會診單時間是否到分）。會診類型：分科間會診、科內(nèi)會診、院內(nèi)多科會診、院外會診。●疑難病例討論有何要求：科主任或副主任醫(yī)師主持，討論對象：a確診困難或療效不確切的患者b住院超過30天的患者C危重病例應(yīng)及時討論d每月至少一次；討論方式：先科內(nèi)討論，對再不能明確診治方案的患者，報醫(yī)務(wù)科全院討論或經(jīng)外院專家遠(yuǎn)程會診。主治醫(yī)師對一般患者應(yīng)每周查房兩次，對危重病人隨時進行巡視，每日不少于2次，主治醫(yī)師查房時，對診療計劃需做到及時制定、及時實施、及時檢查、及時簽名。我院要求急診、門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請相關(guān)科室專家會診；搶救急會診要求被邀科室醫(yī)師10分鐘到場，危重、外傷轉(zhuǎn)運途中要有醫(yī)護陪送；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點接受治療。（3）《醫(yī)院感染管理制度》、《患者安全目標(biāo)》等相關(guān)制度 。答：（1）醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、病歷管理制度、臨床“危急值”報告制度及流程、患者身份識別制度、臨床用血審核制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)患溝通制度、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程等。答：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《執(zhí)業(yè)藥師資格考試實施辦法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。1醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門是哪里？涉及危險品的管理科室有哪些？答：保衛(wèi)科是醫(yī)院內(nèi)危險品安全管理的監(jiān)管部門；涉及危險品管理的重點科室有：藥劑科、醫(yī)學(xué)裝備科、檢驗科、病理科、腫瘤科及所有臨床科室。③涉及刑事案件的必須經(jīng)過上級公安機關(guān)允許，才能調(diào)閱與拷存。（2）醫(yī)院監(jiān)控管理制度中明確規(guī)定：①嚴(yán)禁非監(jiān)控室人員隨意進入監(jiān)控室，未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意調(diào)取監(jiān)控錄像。（5）公開形式：每月召開院科干部會或質(zhì)量安全與經(jīng)濟運營分析會等。（2）績效考核依據(jù)：《醫(yī)院質(zhì)量管理控制方案》，《醫(yī)院績效分配方案》（3）考核指標(biāo)：藥占比、抗菌藥物合理應(yīng)用等及經(jīng)濟收入指標(biāo)。（3）對內(nèi)部職工公開：公開內(nèi)容：重大決策、重要人事任免、重大項目安排及大額資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設(shè)備等物資購置，基本建設(shè)及房屋修繕，其他支出等情況。 ②常用藥品的規(guī)格和價格：門診大廳的滾動式電腦顯示屏。(2)對服務(wù)對象公開： 公開內(nèi)容:各種服務(wù)收費項目、標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序。公開方式：院外網(wǎng)、門診大廳。院務(wù)公開的主要渠道有哪幾種形式？答：（1）職工代表大會；（2）院務(wù)公開欄；（3）適時召開的各種會議（院周會、院科會、護