【正文】 期，時(shí)間，有效期≤24小時(shí)9．碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次10．抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，有效時(shí)間≤2小時(shí)，啟封抽吸的溶媒有效時(shí)間≤24小時(shí)11．一次性無菌物品定點(diǎn)、分類、按有效期排列放置，無過期、包裝完好12．無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適，消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，采用干鑷筒有啟用時(shí)間，有效時(shí)間≤4小時(shí)13．手術(shù)床整潔、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地14．手術(shù)后器械的清潔符合規(guī)范15．各種消毒液配制正確，標(biāo)識(shí)清晰，各類物品浸泡時(shí)間符合要求16．手術(shù)間內(nèi)清潔，每日進(jìn)行空氣消毒。 輸血有醫(yī)務(wù)人員二人核對(duì)并簽名，輸血一次一人一份9． 藥品（內(nèi)用藥、外用藥、麻醉藥等）分類定點(diǎn)、專柜放置，專人保管，定期清點(diǎn)，無過期變質(zhì)，高危藥品有醒目標(biāo)識(shí)4． 各類儀器妥善保管，及時(shí)維修，保持完好狀態(tài)，有操作規(guī)程2． 接送患者車定期消毒，車輪與車身、車上物品保持清潔7． 有三通道（工作人員、患者及污物通道），人流、物流走向正確5． 設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處3． 有緊急狀態(tài)下護(hù)士調(diào)配預(yù)案脫崗扣5分，一項(xiàng)不符合要求扣1分，投訴經(jīng)查實(shí)一次扣3分環(huán)境管理10分10現(xiàn)查抽查1． 護(hù)士態(tài)度熱情，禮貌待人5． 護(hù)士?jī)x表、行為符合要求3． 各工作間（收物間、打包間、消毒間、無菌間）物品分類，放置有序，保持整潔一項(xiàng)不符合要求扣1分 污染區(qū)15分15現(xiàn)場(chǎng)檢查1．污染物品裝入密閉箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收時(shí)，裝在密閉專用容器或袋裝，注明污染標(biāo)記2．回收的污染物品進(jìn)行分類、清點(diǎn)并有記錄3．污染物品洗滌符合消毒技術(shù)規(guī)范要求，科室有器械清洗流程并嚴(yán)格執(zhí)行4．各種消毒液配制正確，標(biāo)識(shí)清晰，各類物品浸泡時(shí)間符合要求，化學(xué)消毒液有監(jiān)測(cè)記錄，有效氯為500mg/L以上5．醫(yī)療廢物按感控要求分類放置，各種污物經(jīng)指定路線送出處理一項(xiàng)不符合要求扣1分包裝區(qū)15分15現(xiàn)場(chǎng)檢查待滅菌物品3包1． 器械洗滌干凈、性能好、各種治療包器械項(xiàng)目齊全，有器械核對(duì)卡，包裝完整 2．按照包裝要求包裝各種物品，處理后待滅菌物品合格率≥98% ①物品潔凈干燥、無破損 ②包裝規(guī)范、物品齊全，無菌包的體積、重量、松緊度符合包裝要求（脈動(dòng)真空滅菌包的體積≤30cm30cm50cm，下排式滅菌包的體積≤30cm30cm25cm）；金屬包重量≤7kg、敷料包≤5kg） ③包布潔凈、干燥、平整，容器嚴(yán)密，包布、容器一用一清洗④各種穿刺針頭通暢、潔凈、無裂隙、無鉤、無銹、無彎曲一項(xiàng)不符合要求扣1分無菌區(qū)15分15現(xiàn)場(chǎng)檢查1．無菌物品放置無菌區(qū)離地面≥20cm，離天花板≥50cm，離墻≥5cm無菌物品儲(chǔ)存架上，標(biāo)記明顯，無過期、破損、霉變2．滅菌物品按滅菌日期依次排列放置，無菌包干燥、無濕包、無破損，無過期，包外有物品名稱，滅菌日期、有效期或失效期、責(zé)任者、核對(duì)者、化學(xué)指示膠帶（封在開口處） 一項(xiàng)不符合要求扣1分查實(shí)物3．一次性無菌物品三證齊全，應(yīng)拆除外包裝后方進(jìn)入無菌區(qū)定點(diǎn)、分類、按有效期排列放置存放，發(fā)放時(shí)監(jiān)測(cè)外觀及滅菌有效期下收下送10分10現(xiàn)場(chǎng)檢查1．專人、專車收送物品，潔污分開2．下送車每日清潔、下收車每次清潔消毒3．物品下收下送，供、接及時(shí)，準(zhǔn)確無誤，與科室交接有記錄4．各種診療包供應(yīng)及時(shí)，滿足臨床需要 一項(xiàng)不符合要求扣1分安全管理20分15現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 質(zhì)量管理有計(jì)劃（1月份查即可）、有周檢查、月評(píng)價(jià)，每月召開質(zhì)量分析會(huì)一次，對(duì)存在問題進(jìn)行全面分析，采取措施整改并有記錄2． 制定有高壓蒸汽滅菌器及環(huán)氧乙烷氣體滅菌器操作規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行3． 壓力蒸汽滅菌有化學(xué)滅菌標(biāo)志，大包內(nèi)有指示卡，無菌物品檢測(cè)合格4．高壓蒸汽滅菌器滅菌效果監(jiān)測(cè)及環(huán)氧乙烷氣體滅菌器效能監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)指標(biāo)合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有記錄（工藝監(jiān)測(cè)/每次滅菌、化學(xué)監(jiān)測(cè)/每次滅菌、生物監(jiān)測(cè)一次/每月、BD試驗(yàn)一次/每日/鍋）一項(xiàng)不符合要求扣1分安全管理20分5抽查護(hù)士5．護(hù)士知曉“醫(yī)院意外事件緊急狀態(tài)時(shí)的護(hù)理應(yīng)急程序”并有運(yùn)用能力（如失火、停電、停水、泛水、突發(fā)事件等）一項(xiàng)不符合要求扣2分7. 手術(shù)室工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)準(zhǔn)分100分)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)士管理5分5查排班本抽查護(hù)士1． 貴重儀器（高壓蒸汽滅菌器、超聲清洗機(jī)）有使用記錄2． 送物車清潔，標(biāo)志明顯，潔污分開，分開存放，每日清洗消毒，每周檢修、保養(yǎng)一次4． 室內(nèi)布局合理，符合物品處理流程，嚴(yán)格區(qū)分四區(qū)（污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū)）各區(qū)域標(biāo)志明顯2． 進(jìn)入無菌室的人員要洗手、更衣、換鞋、戴帽子、口罩6． 護(hù)士?jī)x表、行為符合要求4． 排班按需求，堅(jiān)守崗位2． 治療室、換藥室整潔，無積灰，物品放置有序、整潔，污染物分開放置，診療床整潔9． 吸氧管每人一套，連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、濕化液每天更換并消毒，用畢終末消毒7． 床單位終末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床頭柜、椅子一項(xiàng)不符合要求扣1分33現(xiàn)場(chǎng)檢查5． 污被、污物入袋放置，不落地3． 無菌持物鉗（鑷）、筒配套合適、加蓋，消毒液液面位于鑷子的1/2至2/3之間，每周清潔消毒并更換消毒液二次，采用干鑷筒有啟用時(shí)間，有效時(shí)間≤4小時(shí)一項(xiàng)不符合要求扣1分消毒隔離40分5現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 儲(chǔ)槽關(guān)閉嚴(yán)密，置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）開啟后注明日期，時(shí)間，有效期≤24小時(shí)7． 碘酒、酒精密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次5． 無菌物品專柜放置（離地面20cm，距墻5 cm），柜內(nèi)清潔，無積灰塵，標(biāo)記明顯3． 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名1處不符合要求扣5分5. 消毒隔離質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目分值標(biāo)準(zhǔn)檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)無菌操作25分10抽查護(hù)士1. 無菌操作前洗手，戴口罩，無菌操作符合要求2. 掌握正確的洗手方法，護(hù)士指甲短3. 做完每一項(xiàng)治療或護(hù)理后及時(shí)洗手或手消毒 一項(xiàng)不符合要求扣1分10現(xiàn)場(chǎng)檢查4. 注射做到一人一針一消毒，靜脈穿刺做到“一人一針一管一巾一帶”5. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，有效時(shí)間≤2小時(shí)，啟封抽吸的溶媒有效時(shí)間≤24小時(shí)一項(xiàng)不符合要求扣1分5檢查治療車6．治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，清潔物品和污染物品分開放置，治療車進(jìn)病房備快速手消毒劑7．各種治療，注射均帶治療盤，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程一項(xiàng)不符合要求扣1分無菌物品管理35分35現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 清點(diǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽名5． 無菌包滅菌指示卡粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單粘貼處。 手術(shù)護(hù)理記錄單即時(shí)記錄，項(xiàng)目填寫完整無缺1處不符合要求扣1分2． 發(fā)生突發(fā)事件（猝死、自殺、墜床、摔倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）時(shí)有記錄9． 護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、記錄治療時(shí)間與醫(yī)囑相符7． 病情、措施及效果欄書寫能準(zhǔn)確反映病情，體現(xiàn)整體護(hù)理觀念和護(hù)理程序的運(yùn)用及?？铺攸c(diǎn)，有健康教育內(nèi)容，護(hù)理措施全面，具體可行5． 按規(guī)范書寫日期、時(shí)間3． 醫(yī)囑有皮試者，填寫過敏試驗(yàn)的結(jié)果正確，無漏填寫 1處不符合要求扣1分一般患者護(hù)理記錄30分30查病歷，并到患者床前了解病情1． 藥物過敏欄內(nèi)填寫符合要求1處不符合要求扣1分醫(yī)囑單20分20查病歷1． 高熱采取降溫措施后有體溫變化的標(biāo)志4． 入院日期、住院日數(shù)、手術(shù)（分娩）日數(shù)按要求填寫、書寫正確2． 記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，完整7． 按《護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求》用藍(lán)色筆書寫5． 字跡清楚可辨、無涂改3． 中心吸引：（分體式吸引瓶）：病區(qū)內(nèi)有中心吸引使用說明書 4．使用中的吸引瓶每班及時(shí)傾倒瓶?jī)?nèi)液體或視需要隨時(shí)更換接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干備用 一項(xiàng)不符合要求扣2分搶救車25分25現(xiàn)場(chǎng)檢查1．搶救藥品及器材根據(jù)專科特點(diǎn)備用（必須經(jīng)科主任同意）2．搶救車有物品清點(diǎn)卡，卡物相符，班班交接一項(xiàng)不符合要求扣2分現(xiàn)場(chǎng)抽查：藥品 件，器械 件，用物 計(jì)算完好率＝ ％4. 護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)書寫總要求20分20查病歷1． 備用物品齊全、處于完好狀態(tài)2． 對(duì)未用或已用空的氧氣瓶注明“滿”或“空”的標(biāo)志并有使用說明卡，使用中心供氧的護(hù)理單元有使用說明書3．中心供氧備氧氣裝置一套（流量表、濕化瓶、一次性吸氧管），鼻導(dǎo)管或鼻塞。護(hù)士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，用紅筆記錄，另起一行，每月由護(hù)士長(zhǎng)和分管護(hù)士啟封檢查急救車內(nèi)藥品、器械一次,并有記錄5．非封存搶救車管理：每班按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械一次并做好交班，分管護(hù)士每周檢查一次，護(hù)士長(zhǎng)每二周檢查一次，另起一行，用紅筆記錄，帳物相符一項(xiàng)不符合要求扣1分供氧裝置25分25現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 物品做到五固定（定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修），二及時(shí)（及時(shí)檢查維修、及時(shí)領(lǐng)取補(bǔ)充），搶救器材性能良好，搶救藥品標(biāo)簽清楚，無破損、變質(zhì)、過期失效現(xiàn)象2．其他一項(xiàng)不符合要求扣1分5抽查護(hù)士5．掌握專科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符合要求扣2分基礎(chǔ)護(hù)理40分基礎(chǔ)護(hù)理40分15查看患者1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．協(xié)助患者定時(shí)理發(fā)、剪指（趾）甲、剃胡子4．患者頭發(fā)、皮膚清潔，口腔清潔無異味5．幫助和指導(dǎo)患者在床上或室內(nèi)適當(dāng)活動(dòng)一項(xiàng)不符合要求扣2分5查看患者及記錄6．患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求7．根據(jù)患者的情況設(shè)有安全護(hù)理措施，無護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過論證、備案者除外）一項(xiàng)不符合要求扣3分，發(fā)生燙傷、壓瘡不得分5查看患者1人及記錄8．做好入院介紹：介紹病房環(huán)境、應(yīng)急通道、各種設(shè)施的應(yīng)用，便民措施，住院患者須知和相關(guān)醫(yī)院制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士一項(xiàng)不符合要求扣1分10查看患者及記錄9．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)的方法，患者知曉未介紹一項(xiàng)扣1分，患者不知曉扣0．5分5查看患者及記錄10．做好出院指導(dǎo)：與患者說明服藥的方法、注意事項(xiàng)、出院后的休息、飲食、運(yùn)動(dòng)要求及?？瓶祻?fù)注意事項(xiàng)、復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)等一項(xiàng)不符合要求扣1分 三級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)觀察與治療45分5現(xiàn)場(chǎng)查看1．一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全 、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 一項(xiàng)不符合要求扣1分10查看患者2．注意觀察病情、發(fā)現(xiàn)病情變化、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理一項(xiàng)不符合要求扣3分20抽查護(hù)士、患者3．護(hù)士對(duì)患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）⑥飲食⑦護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)及康復(fù)要點(diǎn)）⑧潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施一項(xiàng)不符合要求扣2分，一項(xiàng)不全扣1分10查看患者4．指導(dǎo)患者按時(shí)服藥5．各種治療按時(shí)、準(zhǔn)確 一項(xiàng)不符合要求扣2分?？谱o(hù)理15分15查看患者1． 床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等一項(xiàng)不符合要求扣1分5查護(hù)理記錄4． 一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全 、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 一項(xiàng)不符合要求扣1分15抽查護(hù)士、患者2． 一級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病情觀察30分5現(xiàn)場(chǎng)查看1．一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符 一項(xiàng)不符合要求扣1分15抽查護(hù)士、患者1人2．護(hù)士對(duì)患者八知道： ①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）⑥飲食⑦護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)及康復(fù)要點(diǎn)）⑧潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施一項(xiàng)不知道扣2分，一項(xiàng)不全扣1分5現(xiàn)場(chǎng)檢查3．交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等一項(xiàng)不符合要求扣1分5查護(hù)理記錄4．觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名一項(xiàng)不符合要求扣1分?？谱o(hù)理30分10查看患者1．輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．患者能按時(shí)服用藥物3．各種治療（如吸氧、霧化、鼻