【正文】 程或預(yù)案。臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。必須執(zhí)行“危急值”報告制度。病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。建立實驗室“危急值”報告制度。6分6分8分10分14分6分10分6分6分6分6分8分8分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。無患者病情評估不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。未垵要求執(zhí)行不得分?；颊咴u估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。保護患者的隱私?？剖覒?yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖揖哂懈嬷颊呒捌浞ǘù砣苏鎸嵅∏榧霸\療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”?；颊呋蚧颊呒覍賹D(zhuǎn)入EICU和轉(zhuǎn)出EICU等具有知情權(quán)。應(yīng)盡力使患者轉(zhuǎn)入EICU及轉(zhuǎn)出EICU具有連貫性。就診環(huán)境管理?；颊咄对V與糾紛處理。3分4分4分5分5分二、患者服務(wù)與持續(xù)改進（100分）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進行考評。科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施。8分4分7分6分4分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。無相應(yīng)預(yù)案不得分。每月隨機抽查醫(yī)護人員1～2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療故事處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。無虛假、違法醫(yī)療廣告。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機制不得分。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。術(shù)后無主刀醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無術(shù)后治療與護理計劃不得分。術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。認(rèn)真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。做好患者手術(shù)后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。擇期手術(shù)患者，主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代和麻醉有關(guān)事項。7分15分8分25分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。未執(zhí)行審批制度不得分。各種知情同意落實到位未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)部、院長三級審批制度。建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。7分5分5分4分4分4分4分7分4分3分15分九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。未按要求操作的不得分。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。特殊感染病人需進行隔離。各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進行。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。5積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。生素，Ⅰ類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3到7天內(nèi)停藥。10分7分7分7分7分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值病區(qū)醫(yī)院感染防控。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情扣分。嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。掌握非限制類抗生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。3分3分3分3分3分2分2分2分2分3分5分3分八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅帧０l(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。必須執(zhí)行“危急值”報告制度。病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。2分3分2分3分3分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值提高用藥安全。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。未簽署知情同意書不得分。建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。3分3分4分5分7分3分5分3分3分3分3分4分4分七、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。無患者病情評估不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。未垵要求執(zhí)行不得分?；颊咴u估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。保護患者的隱私?？剖覒?yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖揖哂懈嬷颊呒捌浞ǘù砣苏鎸嵅∏榧霸\療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。就診環(huán)境管理。患者投訴與糾紛處理。3分4分3分4分4分8分4分4分4分6分6分2分3分2分3分3分2分2分3分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值六、患者服務(wù)與持續(xù)改進（50分）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。用后物品處理不規(guī)范扣1分。無菌物品及無菌液體過期不得分；。；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。一項不符合要求扣1分。對高?；颊呶催M行風(fēng)險評估扣1分；無警示標(biāo)識扣1分；護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時。使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。各種消毒監(jiān)測達標(biāo)，資料齊全，記錄完整。護士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進行護理活動。護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項各1分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。抽查3名患者，未落實的各扣1分；。抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求扣1分。抽查3名患者，健康教育落實不到位每一例扣1分。未實行分床護理的不得分，～1分。科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；。保證護理人員對急救儀器能正確操作。搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。1每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。護理人員了解病人病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本。病人著裝整潔，“三短六潔”落實到位。入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。臨床護士實行分床護理，責(zé)任護士工作體現(xiàn)以病人為中心?？剖矣凶o理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實，有記錄。加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。無工作記錄及總結(jié)各2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。各級護理人員崗位職責(zé)明確，