醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制方案-文庫(kù)吧資料
2024-08-23 10:49本頁(yè)面
【正文】 單時(shí)間不符2死亡記錄中未寫(xiě)明死亡原因2不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)輔助檢查及醫(yī)囑 單項(xiàng)否決對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無(wú)階段小結(jié)3 50分首次病程未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決首次病程記錄中無(wú)病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師（或科主任）查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師在交接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無(wú)交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程單項(xiàng)否決疑難或危重病例無(wú)科主任或副主任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)單項(xiàng)否決無(wú)特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書(shū)或無(wú)患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決三級(jí)手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開(kāi)展的手術(shù)及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決無(wú)麻醉記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無(wú)手術(shù)記錄單項(xiàng)否決植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項(xiàng)否決無(wú)死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺死者家屬同意尸檢的意見(jiàn)及簽字記錄入院記錄20分無(wú)入院記錄（由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替書(shū)寫(xiě)視為無(wú)入院記錄）單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決無(wú)主訴3主訴描述有缺陷2無(wú)現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無(wú)既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無(wú)體格檢查4體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征3無(wú)輔助檢查記錄2無(wú)專(zhuān)科檢查3專(zhuān)科查體記錄有缺陷2無(wú)初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書(shū)寫(xiě)有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)范書(shū)寫(xiě)(指書(shū)寫(xiě)有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)病程記錄內(nèi)存在問(wèn)題與改進(jìn)措施附件2住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 缺每?jī)芍苜|(zhì)控記錄少于1次，扣1分□；記錄要及時(shí)、完整，有實(shí)質(zhì)內(nèi)容及整改意見(jiàn)。 輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣1分□，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣1分□。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次
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