【正文】 病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠程會診。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和 第 17 頁 共 27 頁 方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次 。 （副主任）醫(yī)師 （ 1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。 （ 9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。 （ 8）手術(shù)前親自檢查病人，做好手術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬定嚴密的手術(shù)方案并實 施。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。 （ 4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體進行補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)；② 必要 的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。 （ 1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （ 9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 5） 24 小時內(nèi)完成血、尿、便常規(guī)檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、影像學和其它所需的?？茩z查。（ 3）按規(guī)定時間完成 第 15 頁 共 27 頁 病歷書寫。 （ 1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式。（ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： ； 行簽字手續(xù)。（ 7）處方書寫合格。（ 5）具體用藥在病歷中有詳細記載。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： （ 1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。 定期組織各級人員學習醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員 35 人組成，設(shè)科 室質(zhì)控醫(yī)師一名，負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理聯(lián)系、協(xié)調(diào)、反饋、記錄等具體工作。 2已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 2危重患者護理合格率 ≥90 ％。 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45 ％。 1平均住院日 ≤15 。 1成分輸血比例 ≥85 ％。 1甲級（合格）病歷率 ≥90 ％。 1院內(nèi)急會診到位時間 ≤10 分鐘。 清潔手術(shù)切口感染率 ≤ ％。 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90 ％。 第 12 頁 共 27 頁 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95 ％。 藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％。 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％。 四、質(zhì)量管理效果評價及反饋 落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分 析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實整改。 科主任、科室質(zhì)控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師書寫病歷。 加強病 歷質(zhì)量管理根據(jù)我所《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。 加強 “ 三基三嚴 ” 培訓與考核開展醫(yī)護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多媒體多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術(shù)學習，不斷提高醫(yī)務(wù)人員 “ 三基 ” 理論知識和技能操作水平。 三、考核內(nèi)容及具體實施方案 醫(yī)療核心制度落實檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。 一、目標 進一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，加強科室醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投 第 10 頁 共 27 頁 訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理不斷持續(xù)改進提升，促進醫(yī)療安全。（ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯ＮＶ夭∪藨?yīng)有： ① 當前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。（ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進展。 （ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（ 10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng) 及時舉行科內(nèi)或科間會診。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時內(nèi)進行首次查房。 （ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項。 （ 10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。（ 6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（ 2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。車送或陪護。（ 10）按專科收治病人。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。 （ 8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（