【正文】 建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3. 病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。3“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查?？剖椅唇?bào)告制度不得分。33. 建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。32. 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。32. 提高用藥安全1. 病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。未簽署知情同意書不得分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)制度酌情扣分。47． 患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分?jǐn)?shù)1. 嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。4，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。3。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分3。3，支持其參與診療活動(dòng)。5。，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。5，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽訂書面“知情同意”。、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。未按要求執(zhí)行不得分。3法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。1應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診，門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。2。3，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；3，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。2，資料齊全，記錄完整。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分3，監(jiān)測(cè)“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分，未做到班班查對(duì)扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分，無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分，護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。藥品混裝、裸裝各扣1分，；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。無(wú)管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。6加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。6保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。4急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。21每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。4各種特殊檢查的護(hù)理措施到位。抽查3名患者，；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。2，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。4各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。4，“三短六潔”落實(shí)到位。平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。4，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。12“基本理論，基本知識(shí)，基本技能”合格率達(dá)100%現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人1分。現(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。，無(wú)補(bǔ)充、。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過(guò)程中安全扣2分。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。不符合要求各扣1分。病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。15，維護(hù)患者權(quán)益。，妥善保存病歷，不泄密。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。，應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄，住院病程滿一月需進(jìn)行階段總結(jié)。8）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。6）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者指標(biāo)進(jìn)行處置，精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。4）術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。502）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。未能落實(shí)相關(guān)核心制度的視其情況發(fā)現(xiàn)1條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分。1）交接班制度：實(shí)行晨交接班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。20；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。20，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實(shí)施。未成立搶救小組的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。10（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃的適宜性，并記入病歷。10，立即通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。10，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在兩小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。5四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。5（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。4（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。32. 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施、制度和實(shí)施措施。6。7（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)1. 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1－2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)　醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零8. 在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零、違法醫(yī)療廣告。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理（50分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值、法規(guī)和規(guī)章。三、其余參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑。（八）非藥物心臟同步化治療（有適應(yīng)癥）（九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，若無(wú)副作用）有明示。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。（八）平均住院日/住院費(fèi)用。；；，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)?！救?jí)一般專科】頑固心律失常的診治（Holter，食管調(diào)搏）；急性大面積心肌梗死的搶救；心肺監(jiān)護(hù)CCU或RCU；右心導(dǎo)管檢查及造影（可選）；心臟亞極量負(fù)荷試驗(yàn)（踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，活動(dòng)平板試驗(yàn)）。5.“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求未達(dá)到要求酌情扣分20分附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率；處方合格率達(dá)95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷符合率95%完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；傳染病報(bào)告率100%；1甲級(jí)病歷率90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。20分1）急性心肌梗死根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分20分2）心力衰竭。做好術(shù)后隨訪記錄的登記，無(wú)差錯(cuò)事故登記、分析記錄和隨訪記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。無(wú)相應(yīng)登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。不能嚴(yán)格掌握介入指征不得分。不能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。不定期現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。不定期現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)護(hù)人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)掌握情況，視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分。查看排班記錄，未達(dá)要求不得分。未進(jìn)行“危重程度評(píng)分”不得分。3分九、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）十、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分），入、出CCU應(yīng)進(jìn)行“危重程度評(píng)分”。5分，尤其是患者接受介入，手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療及藥物治療時(shí)。3分，為患者及家屬提供相關(guān)健康和常識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案正確理解與選擇。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分3分（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分3分，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。1. 病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分?？剖椅唇?bào)告制度不得分3分。3分。3分，并上報(bào)。5分建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段，特別是CCU。2分,應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。4分八、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分），準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。4分，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。3分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分3分。3分，支持其參與診療活動(dòng)。5分。，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。5分，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽訂書面“知情同意”。、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。；處理不及時(shí)扣1分。；資料記錄不全扣1分。，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。，資料齊全，記錄完整。，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。4分4分6分6分《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。，記錄完整，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。3分4分3分4分4分8分4分，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。；無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。；交接制度執(zhí)行不到位扣1分。、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸液反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸血反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。，物品、藥品定位放置，基數(shù)固定，補(bǔ)充及時(shí)。4分4分4分4分4分2分4分4分4分2分4分，搶救設(shè)備齊備、完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。，；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。；；；。，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。，；；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況