【正文】 不符合相關規(guī)定要求的，酌情扣分。（三）病原學診斷。4分建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。未進行“危重程度評分”不得分。無相應警示標識不得分。5建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是NCU及手術患者。未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。未按要求執(zhí)行不得分。2，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。3毒麻藥品基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空瓶回收。未達到規(guī)定要求的每人扣1分。8臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員安全，提高護理工作質(zhì)量。15特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽知情同意書。8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持?？剖椅催M行疑難病例討論的不得分。5科主任/學科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）學術組織任委員以上職務。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6. 輕癥急性胰腺炎。5，尤其是患者接受介入，手術等有創(chuàng)檢查和治療及藥物治療時。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不扣分。3六．患者服務與持續(xù)改進（50分）評價指標評價要點評價方法分數(shù)1. 醫(yī)療服務的可及性與連貫性。4，記錄完整4，查對認真，記錄規(guī)范。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。；；；。8，加強“三基三嚴”培訓，“基本技能”合格率達100%。2分、儀表整潔、監(jiān)護室護理人員職責分明、分床到位。7)臨床用血制度：嚴格掌握輸血指證，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有相關記錄。科室未進行疑難病例討論的不得分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分?！】剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。（七）出院時繼續(xù)使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示。6分《心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范》。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。CCU內(nèi)患者無腕帶識別標示不得分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相關記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。；；監(jiān)測不合格不得分，標識不清扣1分。，實施有針對性。4分4分6分6分，制定并落實不良事件報告和管理制度。，一項未達到規(guī)定要求扣1分?！叭龂馈鼻闆r，1人不合格扣1分。2分2分8分4分4分、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。2，并作好隨訪記錄。5，規(guī)避手術風險1）術前：應進行患者訪視、術前討論、病情評估、病人或病人家屬談話、簽署手術同意書等工作流程。術前術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。無相關記錄不得分。6）轉科（轉院）制度：需轉科患者，應有轉出轉入記錄；轉入科應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療的患者，須經(jīng)醫(yī)務科同意后執(zhí)行。20，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。無科室繼續(xù)教育培訓目標和實施目標的酌情扣分。不符合相關規(guī)定要求的，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考證為零8. 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣?？蒲?、繼續(xù)教育進行考評。未成立搶救小組的不得分。7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征、成分輸血達到相關要求；輸血前患者應簽定用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有相關記錄。治療及用藥，患者及家屬應有知情權，并簽定知情同意書。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。患者轉入、轉出監(jiān)護病房有記錄。12分8分，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。；；；。、應急預案與處理程序，重點包括輸液反應、用藥錯誤、輸血反應、藥物不良反應等。，記錄完整，查對認真，記錄規(guī)范。；處理不及時扣1分。5分。3分，并上報。5分，尤其是患者接受介入，手術等有創(chuàng)檢查和治療及藥物治療時。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。5.“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”要求未達到要求酌情扣分20分附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率；處方合格率達95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷符合率95%完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；傳染病報告率100%；1甲級病歷率90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。（八）非藥物心臟同步化治療（有適應癥）（九）為患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。5（含省級）學術組織任委員以上職務。20；應用臨床路徑使診療流程標準化。8）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。不符合要求各扣1分?？剖矣凶o理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。2，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采集各種標本抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。6加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。醫(yī)囑處理不及時扣1分，未做到班班查對扣1分。1應盡力使本專業(yè)患者從急診，門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。3，支持其參與診療活動。32. 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。未進行該項目時酌情扣分。未達要求的酌情扣分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。7制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。20應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。21每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分3，監(jiān)測“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。4維護患者的合法權益。3就診環(huán)境管理。NCU、手術患者無腕帶識別標示不得分。3建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。3，獨立排班。做好術后隨訪記錄的登記。，采集血、痰培養(yǎng)；，采血、痰培養(yǎng)。不符合相關規(guī)定要求的，酌情扣分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質(zhì)控考評為零。（二）氧合評估。無相應登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。適應癥掌握不當視其情況酌情扣分。病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。未簽署知情同意書不得分。3科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。3患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。4各種特殊檢查的護理措施到位?？剖覠o相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；12“基本理論，基本知識，基本技能”合格率達100%現(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。無相關記錄者不得分。7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。20在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。5. 肝硬化腹水。3，為患者及家屬提供相關健康和常識教育，協(xié)助患方對診療方案正確理解與選擇未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。32. 提高用藥安全1. 病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，并上報。5。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。一項不符合要求扣1分。6保證護理人員對急救儀器能正確操作。4各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標識?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人1分。病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。6）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者指標進行處置，精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，須醫(yī)務科同意執(zhí)行。20，科室應進行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實施。4（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉科轉院制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。（六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、β阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應癥，若無副作用）有明示。不定期現(xiàn)場抽查護理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。3分，為患者及家屬提供相關健康和常識教育，協(xié)助患方對診療方案正確理解與選擇。5分建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是CCU。，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。；資料記錄不全扣1分。3分4分3分4分4分8分4分，根據(jù)《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。，一項未達到規(guī)定要求扣1分。；無培訓及考核記錄的扣1分；。、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，尚不能確保使用過程中的安全扣2分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。4（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或介入手術記錄里以備查。（20分），并有記錄。：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應安排本科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會診。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。32. 科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。不符合相關規(guī)定要求的，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質(zhì)控考證為零。未進行考評的不得分。未隨時對病情變化進行記錄的酌情扣分。8）死亡病例討論制度：對死亡病例應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。校準、保養(yǎng)按照心臟診療設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。252）術中：介入診療手術操作應嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。3，并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。，未達到要求每人扣1分。、上報制度及流程，不良事件報告率100%。、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)?？铺厣?分3分2分3分3分2分2分3分七、患者服務與持續(xù)改進（50分）、門診到住院、出院及健康教育和隨訪的連貫性。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不扣分。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。未進行該項目時酌情扣分。2分，能提供24小時介入診療服務。附件二：科室重點監(jiān)測指標：壓瘡發(fā)生率；跌倒發(fā)生率；管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；24/48小時重返ICU率；手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發(fā)生率、擇期手術患者肺部感染發(fā)生率；手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數(shù)/術后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；醫(yī)療器械不良事件報告；藥物不良反應報告；附件三：三級醫(yī)院評審指標【三級重點專科】（全套臨床生理檢查）（主動脈內(nèi)氣囊反搏）；，RCU（血流動力學監(jiān)測：動態(tài)血壓，腔內(nèi)壓測定）；（氣囊擴張）（可選）；；；（氣囊擴張術）（可選）；；；。（十）平均住院日/