【正文】 ，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本，護(hù)理級別實施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符，按照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實施護(hù)理服務(wù)。，“三短六潔”落實到位。、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。12分8分，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。；無培訓(xùn)及考核記錄的扣1分；?！叭龂?yán)”培訓(xùn)考核計劃，措施有落實，有記錄。，執(zhí)行有缺陷的每人扣1分。，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位。、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度。、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，尚不能確保使用過程中的安全扣2分。；護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。，儀表整潔。3六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值，為病員提供清潔、舒適、安靜、安全的就醫(yī)環(huán)境。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時實施干預(yù)措施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。7，并對事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。影像診斷陽性者實施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計劃工作，并記錄在病歷中。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。抽查不合理的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。4，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。4，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射器技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。不能提供臨床24小時介入治療服務(wù)不得分4，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。4（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或介入手術(shù)記錄里以備查。導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。3，保證器材來源可追溯，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。4，且經(jīng)過檢測達(dá)到防護(hù)要求方可使用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。3，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。7，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識清楚。10五、心臟介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括攸手術(shù)前訪視人，手術(shù)前對病人病情評估，介入手術(shù)前與病人或家屬談話和簽字；危重疑難病例有術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。治療及用藥，患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽定知情同意書。（20分），并有記錄。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷、提前書寫病例、電子病歷復(fù)制的均不得分。20，如實記錄病人的診療過程及病情變化。住院滿1月需進(jìn)行階段小結(jié)。30《病歷書寫基本規(guī)范》，努力提高病歷質(zhì)量。未能落實相關(guān)核心制度的視其情況發(fā)現(xiàn)1條未執(zhí)行該項不得分。7）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征、成分輸血達(dá)到相關(guān)要求；輸血前患者應(yīng)簽定用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有相關(guān)記錄。：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診醫(yī)師應(yīng)安排本科室主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師會診。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師主持。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房；48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師每日查房1次，隨時查看危重病人；副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。1）交接班制度：實行晨交接班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。15；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。20，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實施。未成立搶救小組的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。未按規(guī)定及時間進(jìn)行處置的視其情況情扣分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值1．依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高急診能力，保證急診診療質(zhì)量。5（含省級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。4（含省級）繼續(xù)教育項目的能力?？蒲?、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。32. 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。繼續(xù)教育制度并組織實施、制度和實施措施。6。7（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)1. 突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1－2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)　、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考證為零8. 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零、違法醫(yī)療廣告。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零。目錄心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 2消化內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 23呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 36兒科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 48感染內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 68神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 87腫瘤科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 104內(nèi)分泌科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 122腎臟內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn) 139220 / 220心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理（50分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值、法規(guī)和規(guī)章。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零護(hù)士均已注冊。、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考證為零。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考證為零?！】剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。重點是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護(hù)士管理辦法》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法民》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在臨床診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度和實施措施的，酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。2.3.4.5.6.四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值、護(hù)士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。10，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。10，立即通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。10（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計劃，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。20，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。未隨時對病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。、輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。15，特別是核心制度必須落實。危重病人床旁交班。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房。4）術(shù)前討論制度：介入手術(shù)應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等手術(shù)可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。6）轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入記錄；轉(zhuǎn)入科應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療的患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后執(zhí)行。8）死亡病例討論制度：對死亡病例應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。（50分）：應(yīng)及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄、8小時內(nèi)完成首次病程記錄、6小時內(nèi)完成搶救記錄、24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄、24小時內(nèi)完成死亡記錄、1周內(nèi)完成死亡討論記錄。未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生，嚴(yán)禁偽造病歷。20，妥善保存病歷，不泄密。10，維護(hù)患者權(quán)益。無相關(guān)記錄不得分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照心臟診療設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。3，獨立排班。2。無具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識。禁忌證。5，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險1）術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視、術(shù)前討論、病情評估、病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。252）術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時告知家屬或委托人。3）術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。重視臨界事故，及時組織市政府，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。8。2，并作好隨訪記錄。3，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。、安全，秩序良好。，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。；物品放置與標(biāo)識不符扣1分；。2分2分8分4分4分、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。；；無補(bǔ)充、。，未落實扣1分。6分4分6分6分8分，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。2.“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%?！叭龂?yán)”情況，1人不合格扣1分。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實行告知義務(wù)。、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。、通暢，固定妥善，無脫落。，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。，健康教育落實不到位每一例扣1分。，一項未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。，未達(dá)到要求每人扣1分。，未落實的各扣1分；。，對存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器，氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、。4分4分6分6分，制定并落實不良事件報告和管理制度。、上報制度及流程，不良事件報告率100%。，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，空安瓿回收，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄。、搶救病人實施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查危重病人實施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否衽床旁交接；有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施。、