【正文】 項(xiàng)目的不得分54. 建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析?。恢匾暸R界事故。3. 大腸息肉行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除技術(shù)。附件二：科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率；跌倒發(fā)生率；管路脫落發(fā)生率（氣管切開(kāi)、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；24/48小時(shí)重返ICU率；手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；內(nèi)鏡診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（急診內(nèi)鏡比率）；醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；1藥物不良反應(yīng)報(bào)告；附件三：三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)【三級(jí)重點(diǎn)?？啤?，內(nèi)分泌試驗(yàn)（肝血管造影），腹腔鏡診療（可配合外科）：食管靜脈曲張出血硬化療法； 急診內(nèi)鏡止血術(shù)； 黏膜切除術(shù)（早期胃、結(jié)腸癌）（可選） 乳頭肌切開(kāi)取石，膽道內(nèi)外引流術(shù) 食管狹窄擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)支架置放術(shù)（可選）（TIPS）(可選)（液體，固體）【三級(jí)一般?？啤浚‥RCP）（TAE）（放射科導(dǎo)管造影）（可配合肝膽外科）,PTCD附件四：臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見(jiàn)相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：消化專業(yè)內(nèi)鏡及介入?yún)⒖柬?xiàng)目(TIPPS)（ELGP）呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）50嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。4科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。10普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未成立搶救小組的不得分。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。5）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。15加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人1分。4入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。抽查3名患者，；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。4搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。無(wú)管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分，無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分，護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。3，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；3，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。3各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。3在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。3認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)掌握情況，視其掌握情況不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分3分嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分?！救?jí)一般?？啤浚唬簭浬?，殘氣測(cè)定；（病原學(xué)）和抗生素的合理使用；；；；；；（ARDS）的診治和呼氣末正通氣的應(yīng)用。（六）初始治療72小時(shí)后無(wú)效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。　科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零護(hù)士均已注冊(cè)。；；。30附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率；處方合格率達(dá)95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷符合率95%完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；傳染病報(bào)告率100%；1甲級(jí)病歷率90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。4分三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。不定期現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。3抽查醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。3建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。4七、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）50嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。2，資料齊全，記錄完整。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分，未做到班班查對(duì)扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分，；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。6加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡(jiǎn)易呼吸機(jī)、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。4臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分6護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。2分護(hù)理人員行為規(guī)范、儀表整潔、監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明、分床到位不符合要求各扣1分。30嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。無(wú)診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視情況酌情扣分。病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。4每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分?！搬t(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。1. 胃十二指腸潰瘍。常規(guī)檢查診療服務(wù)預(yù)約時(shí)間過(guò)長(zhǎng)酌情扣分252. 嚴(yán)格掌握消化內(nèi)鏡下診療技術(shù)的適應(yīng)證。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。33. 建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種查對(duì)制度酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分3。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；3，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分，無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分，護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。無(wú)管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。4搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。抽查3名患者，；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。12“基本理論，基本知識(shí)，基本技能”合格率達(dá)100%現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。現(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。無(wú)工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。，應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄，住院病程滿一月需進(jìn)行階段總結(jié)。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位的視其情況情扣分。5四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。32. 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員1－2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)　醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療及護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。三、其余參見(jiàn)相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑。【三級(jí)一般?？啤款B固心律失常的診治（Holter，食管調(diào)搏）；急性大面積心肌梗死的搶救；心肺監(jiān)護(hù)CCU或RCU；右心導(dǎo)管檢查及造影（可選）；心臟亞極量負(fù)荷試驗(yàn)（踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，活動(dòng)平板試驗(yàn)）。20分1）急性心肌梗死根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分20分2）心力衰竭。不能提供24小時(shí)介入診療服務(wù)的酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識(shí)掌握情況，視其情況酌情扣分。3分九、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）十、專科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分），入、出CCU應(yīng)進(jìn)行“危重程度評(píng)分”。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分3分，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3分。4分八、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分），準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。3分，支持其參與診療活動(dòng)。5分，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽訂書(shū)面“知情同意”。服務(wù)流程秩序混亂不得分。；交接制度執(zhí)行不到位扣1分。，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。，；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。，執(zhí)行有缺陷的每人扣1分。、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。7，并對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。4，并為介入手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。3，保證器材來(lái)源可追溯，不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。10五、心臟介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（100分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括攸手術(shù)前訪視人，手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估，介入手術(shù)前與病人或家屬談話和簽字；危重疑難病例有術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。一旦出現(xiàn)偽造病歷、提前書(shū)寫(xiě)病例、電子病歷復(fù)制的均不得分。未能落實(shí)相關(guān)核心制度的視其情況發(fā)現(xiàn)1條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房；48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師每日查房1次，隨時(shí)查看危重病人；副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。20，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實(shí)施。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。4（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。6。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本