【正文】 年 月 日2. 二級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄表科室： 項(xiàng)目：存在問(wèn)題： 檢查人： 年 月 日原因分析： 改進(jìn)措施： 護(hù)士長(zhǎng)年 月 日質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)： 科質(zhì)控組年 月 日注：檢查者及時(shí)將檢查結(jié)果反饋當(dāng)事人及護(hù)士長(zhǎng) 科室一周內(nèi)根據(jù)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析提出和落實(shí)整改措施 科護(hù)士長(zhǎng)及二級(jí)質(zhì)控組成員一周后檢查整改落實(shí)情況3. 二級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量檢查匯總表檢查人員 檢查時(shí)間 20 年 月 日項(xiàng)目科室病房管理分級(jí)護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理文件急救物品消毒隔離技術(shù)操作針對(duì)問(wèn)題存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分存在問(wèn)題得分備注：“有”“無(wú)”2.“有”詳見(jiàn) 科二級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)反饋單 一級(jí)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄表（特殊區(qū)域）科室： 年 月 日項(xiàng)目區(qū)域管理分病情掌握分安全管理分消毒隔離分急救物品分護(hù)理文書(shū)100分技術(shù)操作100分分值時(shí)間檢查項(xiàng)目存在問(wèn)題檢查者簽名本月小結(jié)主要存在問(wèn)題的原因分析、改進(jìn)措施及落實(shí)情況：質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)： 科護(hù)士長(zhǎng)簽名：注：護(hù)士長(zhǎng)組織每半月檢查1次，區(qū)域管理檢查包括：護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品藥品管理、專(zhuān)科管理。 排班按需求，人員安排合理、彈性排班、堅(jiān)守崗位 2． 有緊急狀態(tài)下護(hù)士調(diào)配預(yù)案脫崗扣5分，一項(xiàng)不符合要求扣2分抽查護(hù)士4． 護(hù)士態(tài)度熱情，禮貌待人，無(wú)護(hù)理投訴6． 各級(jí)、各類(lèi)、各崗位護(hù)理人員職責(zé)明確，護(hù)士知曉一項(xiàng)不符合要求扣1分，投訴一經(jīng)查實(shí)一次扣3分病區(qū)環(huán)境管理30分30現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 信號(hào)燈齊全、功能良好，患者知曉使用方法現(xiàn)場(chǎng)檢查3． 病區(qū)安靜，無(wú)噪聲，護(hù)理人員做到：說(shuō)話輕，走路輕，操作輕，開(kāi)、關(guān)門(mén)輕5． 有健康教育資料（有探視和陪護(hù)制度、患者作息制度、辦理出入院流程，分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，專(zhuān)科健康教育資料）物品管理30分30現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 藥品（內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、麻醉藥、毒性藥、精神藥、放射性藥）分類(lèi)定點(diǎn)放置，擺放有序，瓶簽字跡清晰、醒目，藥柜清潔，高危藥品有醒目標(biāo)識(shí)3．帳物不符一項(xiàng)扣5分現(xiàn)場(chǎng)檢查5. 危險(xiǎn)藥品（易燃、易爆、腐蝕性強(qiáng)）定點(diǎn)放置6．冰箱清潔，物品放置有序護(hù)理安全管理30分30抽查護(hù)士1． 結(jié)合崗位落實(shí)查對(duì)制度，利用反問(wèn)式查對(duì)方法，落實(shí)到位一項(xiàng)不符合要求扣1分查記錄本3． 配血一次一人一管，輸血一次一人一份，有醫(yī)護(hù)人員二人核對(duì)并簽名及時(shí)間，有輸血登記本，輸血患者有記錄抽查3個(gè)患者5． 有專(zhuān)用藥物過(guò)敏試驗(yàn)盒,盒內(nèi)有腎上腺素1支、注射器1副、砂輪1個(gè)7．每月有差錯(cuò)情況記錄查工休會(huì)本及詢問(wèn)患者15．工休會(huì)每月一次，有記錄，患者提出意見(jiàn)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)反映，有處理、落實(shí)措施查記錄提問(wèn)質(zhì)控員16．質(zhì)控工作有組織、有計(jì)劃、有檢查、有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施并有記錄，每月對(duì)病區(qū)各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量監(jiān)控不少于2次注：藥物試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)志應(yīng)填寫(xiě)在體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、床頭卡、注射卡、病歷夾封面、門(mén)診病歷2. 分級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 特級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病情觀察30分5現(xiàn)場(chǎng)查看1. 一覽表、床頭牌標(biāo)記齊全 、清楚、正確，護(hù)理級(jí)別與病情、診斷、醫(yī)囑相符，24h有專(zhuān)人護(hù)理一項(xiàng)不符合要求扣1分，查排班本無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)扣5分15抽查護(hù)士、患者各1人2. 護(hù)士對(duì)危重患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽(yáng)性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）⑥飲食⑦護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)及康復(fù)要點(diǎn)）⑧潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施一項(xiàng)不知道扣2分，一項(xiàng)不全扣1分5現(xiàn)場(chǎng)檢查3. 床頭交接班內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等一項(xiàng)不符合要求扣1分5查護(hù)理記錄4. 護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。其他一項(xiàng)不符合要求扣1分3抽查護(hù)士9．掌握專(zhuān)科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符合要求扣2分基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)40分20查看患者1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．指（趾）甲短、清潔無(wú)污垢4．頭發(fā)清潔、胡須短5．皮膚、會(huì)陰、口腔清潔無(wú)異味6．及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食、服藥一項(xiàng)不符合要求扣2分10查看患者及記錄7．患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求8．患者有安全護(hù)理措施，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過(guò)論證、備案者除外）一項(xiàng)不符合要求扣2分，發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分10查看患者及記錄9．做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng)10．對(duì)不能自行翻身的患者定時(shí)翻身，有翻身記錄一項(xiàng)不符合要求扣2分其他一項(xiàng)不符合要求扣1分5抽查護(hù)士8．掌握專(zhuān)科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常時(shí)及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符合要求扣2分基礎(chǔ)護(hù)理40分20查看患者1．床單位整潔、干燥2．衣褲整潔3．指（趾）甲短、清潔無(wú)污垢4．頭發(fā)清潔、胡須短5．皮膚、口腔清潔無(wú)異味6．及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食、服藥一項(xiàng)不符合要求扣2分10查看患者及記錄7．患者體位舒適，符合病情需要和治療護(hù)理要求8．不能自理的患者有安全護(hù)理措施，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥如燙傷、墜床、壓瘡（通過(guò)論證、備案者除外）9．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)的方法，患者知曉發(fā)生燙傷、壓瘡、墜床不得分，一項(xiàng)不符合要求扣2分，未介紹一項(xiàng)扣1分，患者不知曉扣0．5分1010．做好壓瘡預(yù)防護(hù)理，護(hù)理措施妥當(dāng)11．對(duì)不能自行翻身的患者定時(shí)翻身，有翻身記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分  二級(jí)護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病情觀察30分5現(xiàn)場(chǎng)查看1． 護(hù)士對(duì)患者八知道：①姓名②診斷③主要病情（癥狀和體征、目前主要陽(yáng)性結(jié)果、睡眠、排泄等）④心理狀況⑤治療（手術(shù)名稱、主要用藥的名稱、目的、注意事項(xiàng)）⑥飲食⑦護(hù)理措施（護(hù)理要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)及康復(fù)要點(diǎn)）⑧潛在危險(xiǎn)及預(yù)防措施一項(xiàng)不知道扣2分，一項(xiàng)不全扣1分5現(xiàn)場(chǎng)檢查3． 注意觀察T、P、R、BP及病情變化、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，護(hù)理記錄客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名一項(xiàng)不符合要求扣1分專(zhuān)科護(hù)理30分15查看患者1．輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．指導(dǎo)患者按時(shí)服用藥物3．各種治療按時(shí)、準(zhǔn)確一項(xiàng)不符合要求扣2分10查看患者4．管道護(hù)理做到：正確使用、做好固定、管道通暢、清潔、觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，記錄正確，按要求更換導(dǎo)管脫落不得分。 輸液通暢、用藥及時(shí)準(zhǔn)確，滴速與病情需要或醫(yī)囑要求相符2．掌握專(zhuān)科護(hù)理觀察指標(biāo)，如有異常及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施一項(xiàng)不符合要求扣2分基礎(chǔ)護(hù)理40分10查看患者1．保持個(gè)人床單位清潔、整齊2．督促病員做好日常護(hù)理3．指導(dǎo)患者遵守院規(guī)，保證休息一項(xiàng)不符合要求扣3分10查看患者及記錄4．做好入院介紹：介紹病房環(huán)境、應(yīng)急通道、各種設(shè)施的應(yīng)用，便民措施，住院患者須知和相關(guān)醫(yī)院制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士一項(xiàng)不符合要求扣1分10查看患者及記錄5．提供健康教育資料，介紹有關(guān)藥物知識(shí)，飲食注意事項(xiàng)，患者手術(shù)或檢查前，向患者講解有關(guān)注意事項(xiàng)，疾病康復(fù)的方法，患者知曉一項(xiàng)不符合要求扣1分10查看患者及記錄6．做好出院指導(dǎo)：與患者說(shuō)明服藥的方法、注意事項(xiàng)、出院后的休息、飲食、運(yùn)動(dòng)要求及專(zhuān)科康復(fù)注意事項(xiàng)、復(fù)查的時(shí)間、地點(diǎn)，患者知曉等一項(xiàng)不符合要求扣1分注： 一、分級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查（特、一級(jí)護(hù)理合格率）特、一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分80分；基礎(chǔ)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)分40分，合格分36分一級(jí)質(zhì)控檢查：病區(qū)抽查5例特、一級(jí)護(hù)理患者，按月計(jì)算合格率二、三級(jí)質(zhì)控檢查每個(gè)科室抽查1例特級(jí)或一級(jí)護(hù)理患者，1例二級(jí)護(hù)理患者、3例三級(jí)護(hù)理患者，計(jì)算總體特、一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率記錄抽查患者的床號(hào)、姓名、扣分及原因二、基礎(chǔ)護(hù)理合格率：基礎(chǔ)護(hù)理總分40分，合格分36分一級(jí)質(zhì)控檢查：各病區(qū)抽查5例患者，遵循先查重患者后查輕患者的原則，每個(gè)護(hù)理級(jí)別的患者均檢查，了解基礎(chǔ)護(hù)理情況，按月計(jì)算合格率二、三級(jí)質(zhì)控檢查每個(gè)病區(qū)抽查5例患者，要求檢查1例特級(jí)或一級(jí)護(hù)理患者，1例二級(jí)護(hù)理患者、3例三級(jí)護(hù)理患者各級(jí)護(hù)理級(jí)別患者不齊全時(shí)，仍查5例患者、遵循先查重患者后查輕患者的原則，無(wú)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理患者，則改查二級(jí)護(hù)理患者，此例患者扣分加倍（2）；若無(wú)二級(jí)護(hù)理患者，改查三級(jí)護(hù)理患者，此2例患者扣分加2倍（3），按檢查出存在問(wèn)題最多的2例患者計(jì)算請(qǐng)記錄抽查患者的床號(hào)、姓名、存在問(wèn)題3. 急救物品管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)準(zhǔn)分100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值檢查方法基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總要求25分20 現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 保持急救物品完好率100％3. 物品放置整齊、清潔一項(xiàng)不符合要求扣2分，急救物品完好率不達(dá)標(biāo)扣20分5 查看記錄4．封存搶救車(chē)管理：封存前由兩名護(hù)士按基數(shù)卡清點(diǎn)藥品、器械，核對(duì)無(wú)誤后用封條封存，雙人簽名并填寫(xiě)封存時(shí)間。 備用物品齊全，處于完好狀態(tài)。氧氣瓶吸氧加備氧氣瓶、橡膠管、板手 2． 呼吸機(jī)完好處于備用狀態(tài)4．簡(jiǎn)易呼吸器完好，處于備用狀態(tài)，用后清洗、晾干、消毒備用一項(xiàng)不符合要求扣2分吸引裝置25分25現(xiàn)場(chǎng)檢查1． 吸痰器吸引：表面清潔無(wú)積灰，有使用說(shuō)明，玻璃接口置膠皮套管3． 外觀整潔、無(wú)破損2． 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)4． 楣欄及尾欄填寫(xiě)完整6． 書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤按規(guī)范要求修改方法修改，每頁(yè)不超過(guò)三處1處不符合要求扣1分體溫單30分30查病歷1． 按要求填寫(xiě)40℃以上及35℃以下的項(xiàng)目，表格內(nèi)各項(xiàng)連線、各種表示方法書(shū)寫(xiě)正確，線條清晰3． 按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、體重等項(xiàng)目，無(wú)錯(cuò)漏5． 及時(shí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽名、簽時(shí)間、準(zhǔn)確到分鐘2． 用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)2． 按時(shí)按要求完成記錄4． 根據(jù)醫(yī)囑要求及時(shí)、詳細(xì)記錄出入量6． 患者不在病房或外出回院有護(hù)理記錄8． 出院當(dāng)天有出院記錄1處不符合要求扣1分；記錄頻次未按要求，記錄少1次扣5分；有措施無(wú)效果描述1次扣1分手術(shù)護(hù)理記錄100分100查病歷1． 填寫(xiě)器械敷料數(shù)字后無(wú)修改3．植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)同意書(shū)背面 4． 記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況及處理經(jīng)過(guò)6． 無(wú)菌、非無(wú)菌物品嚴(yán)格區(qū)分，各類(lèi)物品放置整齊規(guī)范，標(biāo)識(shí)清晰2． 無(wú)菌物品在有效期內(nèi)使用，有效期7天，按滅菌日期或有效期依次放入專(zhuān)柜，無(wú)過(guò)期物品，無(wú)菌包清潔、干燥，無(wú)破損，包外有物品名稱，滅菌日期、有效日期(或失效期)、化學(xué)指示帶（封在開(kāi)口處）及簽名或工號(hào) 4． 無(wú)菌敷料罐每天更換并滅菌6． 一次性無(wú)菌物品集中定點(diǎn)、分類(lèi)，按有效期排列放置，無(wú)過(guò)期，包裝完好8． 治療室、換藥室清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志清楚2． 護(hù)士執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)隔離，接觸患者或操作時(shí)防護(hù)措施符合要求一項(xiàng)不符合要求扣1分2查床單元4． 特殊感染的物品（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽