【正文】 發(fā)生差錯(cuò)的關(guān)鍵 .原因只有一個(gè)，未執(zhí)行查對制度，未落實(shí)注射操作規(guī)范。幸好患者使用劑量在安全范圍內(nèi)。半小時(shí)后藥房工作人員發(fā)現(xiàn)發(fā)錯(cuò)了藥物，立即通知病房，但為時(shí)已晚 (芬太尼屬強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù) 時(shí)間較短，用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也用于各種原因引起的疼痛的一般鎮(zhèn)痛。手術(shù)后主述傷口疼痛，醫(yī)師查體后開醫(yī)囑 :“呱替吮 30mg 肌內(nèi)注射，立即執(zhí)行”。 、麻醉師等按相關(guān)規(guī)定處理。 象時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，積極組織專家對患者進(jìn)行急救，盡可能降低對患者的傷害。 ，仔細(xì)查對患者信息和血型，特別要注意進(jìn)行兩人查對。有規(guī)定 :輸血應(yīng)該由兩人查對無誤后，方可執(zhí)行，而案例中護(hù)士張某一人核對，無第二人復(fù)核便給患者輸了血。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，誤將“ AB”型血輸給“ 0”型 血的患者。對患者展開急救。檢查發(fā)現(xiàn)，本來李某的血型是“ O”型，輸入的卻是“ AB”型血漿，且輸注了近 200m1。 2020 年 1 月 X 日，在某醫(yī) 院進(jìn)行全面術(shù)前檢查后，進(jìn)行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃。 ，應(yīng)該誠懇地向患者道歉、解釋、溝通，以良好的服務(wù)態(tài)度和溝通技巧取得患者諒解。當(dāng)醫(yī)師叫護(hù)士安排第二位患者在羅某所在的暫空床時(shí)，護(hù)士有權(quán)拒絕，如果醫(yī)師再三要求，小雷可向護(hù)士長匯報(bào)后再酌情處理。 ， 實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，加強(qiáng)病房巡視，善于發(fā)現(xiàn)和解決問題。 ，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制。應(yīng)明確規(guī)定哪些情況下可以加床，加床與正床的最大比例是多少。在第二位患者轉(zhuǎn)床時(shí)，護(hù)士并未協(xié)助患者搬走所有物品，也未盡到提醒義務(wù)，事后也未檢查。但如果無限制地、不規(guī)范地加床，甚至 在同一床位收治兩名患者，便給醫(yī)療安全埋下隱患，極有可能導(dǎo)致差錯(cuò)事件或醫(yī)院感染等問題的發(fā)生。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。次日早晨回病房，患者發(fā)現(xiàn)床旁桌上擺放的小藥杯有口服藥，遂準(zhǔn)備服用，但發(fā)現(xiàn)其口服藥種類與往日比較似有不同，便到護(hù)士站查問。 117“人情加床”的后患 患者羅某，女， 66歲，診斷 :骨質(zhì)疏松。 (三 )應(yīng)該這樣做 、沒有其他人在場的辦公室，將 HIV陽性結(jié)果告訴患者及家屬，并做好相應(yīng)的健康教育。 HIV 陽性結(jié)果，應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)間、環(huán)境和告知對象。 (二 )如何避免與防范 加強(qiáng)護(hù)士職業(yè)道德教育，增強(qiáng)法制觀念，規(guī)范服務(wù)行為。醫(yī)療保密體現(xiàn)了對患者權(quán)利、人格和尊嚴(yán)的尊重，是良好醫(yī)患關(guān)系維系的重要保證，是取得患者信任和主動(dòng)合作的重要條件，也是一項(xiàng)必要的保護(hù)性防治措施，防止意外和不良后果的發(fā)生。在病室內(nèi)，在眾多其 他患者和親屬在場的情況下，將患者的隱私暴露了。護(hù)士小伍未按正確的告知程序，先將患者的檢驗(yàn)結(jié)果告訴了家屬，當(dāng)時(shí)王某的很多親友也在場，而家屬及親友又將此信息四處宣傳，于是王某村子里很多人很快都知道了他的情況，他覺得在村里抬不起頭，于是要找院方討說法。 ，及時(shí)按手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)洗手。 2.“己之不欲，勿施與人”，凡事多做換位思考。手套類型的選擇，以下操作中應(yīng)戴一次性薄膜手套 :護(hù)士在為患者進(jìn)行吸痰、收集引流標(biāo)本、清倒引流瓶內(nèi)引流液，更換被血液、體液及糞便污染的布類等操作時(shí)。②醫(yī)護(hù)人員的手部皮膚有破損，而需接觸患者或污染物品時(shí) 。 (二 )如何避免與防范 ，加強(qiáng)專業(yè)基 礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)，正確使體手套。 ，盲目使用手套過度防護(hù)，導(dǎo)致患者不滿。事后，患者以護(hù)士不尊重患者為由投訴小楊 (事后護(hù)士長詢問小楊是否手部有傷口 )。 115 亂用手套招投訴 患者宮某，女， 48歲，因頭暈、胸悶到某醫(yī)院門診就診。 ，通過用安撫奶嘴進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮來安撫患兒。 ，切不可擅作主張用足月兒配方奶替代，而應(yīng)及時(shí)與營養(yǎng)室聯(lián)系，及時(shí)補(bǔ)充。 (三 )應(yīng)該這樣做 、判斷并報(bào)告給醫(yī)師，從而做出正確的處置。護(hù)士應(yīng)扎實(shí)掌握護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)知識，能判斷早產(chǎn)兒是否出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，如有無腹脹、嘔吐，胃內(nèi)殘余奶量是否大于上次喂養(yǎng)量的 1/大便有無異常等 。護(hù)士是直接落實(shí)各項(xiàng)治療方案的實(shí)施人，單獨(dú)操作的機(jī)會多，無人監(jiān)督，更需要護(hù)士有很強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和慎獨(dú)精神，才能確保患者的安全，建立護(hù)患之間的信任。憑著高度自覺，按照一定的道德規(guī)范行動(dòng)，而不做任何有違道德信念、做人原則之事。 “慎獨(dú)”，語出《中庸》 :“莫見于隱，莫顯于微，故君子慎其獨(dú)也。慎獨(dú)精神是基礎(chǔ)。 (二 )如何避免與防范 。 。喂養(yǎng)過于積極，如開奶過早、喂養(yǎng)量過多，滲透壓過高等均能導(dǎo)致此現(xiàn)象的發(fā)生。早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒及 超低出生體重兒在喂養(yǎng)時(shí)容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，甚至出現(xiàn)消化道出血 或壞死性小腸結(jié)腸炎。護(hù)士小陳在護(hù)理該早產(chǎn)兒時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管脫出， 未及時(shí)安置 (醫(yī)囑為“管飼” )，擅自改為經(jīng)口喂養(yǎng)，而自身經(jīng)驗(yàn)不足，不能正確地 評估該早產(chǎn)兒的情況，不遵醫(yī)囑，自行增加奶量，在早產(chǎn)兒配方奶不足的情況下隨意以足月兒配方奶代替。又 2 小時(shí)后，接班護(hù)士小朱發(fā)現(xiàn)該患兒腹部膨隆、可見腸型，考慮為喂養(yǎng)不耐受，立即安置胃管，從胃內(nèi)抽出未消化奶汁 20m1,腹脹明顯減輕。入院后經(jīng)積極治療及護(hù)理，住院第 11 天在未吸氧情況下呼吸較平穩(wěn)，管飼早產(chǎn)兒配方奶 12m1 ,每 2 小時(shí) 1次，消化較好。 ，責(zé)任護(hù)士對所負(fù)責(zé)床位的患者應(yīng)做到“八知道” (床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護(hù)理及檢查的陽性體征）。 ，保障在任何地方都能正確辨認(rèn)患者身份，尤其是危重或語言交流障礙的患者。 ，尤其是老年患者要“反問式”查對。通知責(zé)任護(hù)士做好床單位的終末處置。 (三）應(yīng)該這樣做 (熟人介紹的 )患者后，做好解釋工作 .安置患者在辦公室休息片刻，請家屬去辦理入院手續(xù)。 ，辦公室護(hù)士應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)及時(shí)停止患者的一切治療執(zhí)行單。 (二 )如何避免與防范 。 、說些什么時(shí)，看見護(hù)士端治療盤便認(rèn)為是針對自己的，隨聲應(yīng)答。為醫(yī)院職工親人 /熟人辦理住院往往容易忽略出入院管理制度及操作流程。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 、入院流程。在等待期間，治療護(hù)士小趙端著治療盤來到 6 床，核對床頭卡與治療單上床號、姓名后，就呼叫患者，患者李某想也沒想便回應(yīng)一句“哎，打針啊 ?打哪里 ?”說著便按著護(hù)士的要求很配合地完成了青霉素的肌內(nèi)注射，針還未拔出來，李某的兒子辦完入院手續(xù)回來了，就問其母打的什么針，小趙這才知道自己錯(cuò)將原 6 床患者的青霉素藥物注射到了李某身上。 113 名不副實(shí)的查對 患者李某，女， 68 歲，診斷 :膽囊炎。 ，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并竭盡全力搶救。做任何治療、護(hù)理操作前，多思考，不能 只是一味地、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。 ，須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證正確的藥準(zhǔn)確地用于 正確的患者。值班期間注意觀察患者，了解患者的情況 。當(dāng)有用藥醫(yī)囑時(shí)，理所當(dāng)然認(rèn)為是貝貝的。對患者情況不了解。 :對藥物的藥理作用、副作用、劑量等不熟悉，誤將哌替啶用于新生兒。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 ，執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 ，查明死因，通過司法途徑解決。 。 ，積極處理，配合搶救。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，向患者解釋清楚所加藥物的名稱、劑量、藥理作用等，讓患者及家屬心中有數(shù)。 ，培養(yǎng)護(hù)士觀察處置能力。各護(hù)理管理層定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)核心制度，并結(jié)合一些臨床案例進(jìn)行講解、討論，讓護(hù)士們充分認(rèn)識到嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度的重要性。本案例中，護(hù)士小魏在加藥操作后未認(rèn)真查對。 。案例中的護(hù)士小魏就是這樣，只把輸液簽字當(dāng)成了一個(gè)必須 完成的手續(xù)，未認(rèn)真對待。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 。其中一位家屬馬上要求查看患者的病歷及各種記錄，當(dāng)看到輸液執(zhí)行單時(shí)，發(fā)現(xiàn)護(hù)士小魏簽字執(zhí)行的液體為第 1 組頭孢唑肟鈉，認(rèn)為小魏未行皮試即為患者輸入頭孢唑肟鈉而導(dǎo)致患者過敏死亡 :小魏連忙解釋原委，承認(rèn)自己有失誤，但只是簽字的位置出錯(cuò)。醫(yī)囑 :5%葡萄糖 25Om1 加炎琥寧 240mg 靜脈滴注， 1 次 /日， %生理鹽水 100m1 加頭孢唑肟鈉 1g 靜脈滴注，每 12 小時(shí) 1 次。 111 執(zhí)行醫(yī)囑后的簽字須謹(jǐn)慎 患者雷某，男， 53 歲，診斷 :哮喘性支氣管炎。 ，應(yīng)按處方與藥劑師共同進(jìn)行核對。 。 ，方能將藥物領(lǐng)回。 ，每周進(jìn)行質(zhì)量控制檢查和點(diǎn)評分析，并有記錄和反饋。每個(gè)人手寫字體、風(fēng)格、習(xí)慣各不相同，難以準(zhǔn)確辨認(rèn)。藥劑師發(fā)藥時(shí)在藥袋上只寫有患者的床號，無科室名稱、患者的姓名等多項(xiàng)主要信息，是造成差錯(cuò)的原因之一。案例中藥房發(fā) 出的口服藥只有床號、藥名，護(hù)士小張?jiān)陬I(lǐng)藥時(shí)未與藥劑師嚴(yán)格執(zhí)行兩人核對制度，回病房發(fā)藥時(shí)也沒有認(rèn)真進(jìn)行核對。藥房發(fā)出的口服藥藥袋上只有床號、藥名、用法、用量，沒有姓名，且字跡潦草，床號 20 床寫得很像 24 床，而護(hù)士小張?jiān)诎l(fā)藥時(shí)又沒有嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，將 20床的藥發(fā)給了 24床。一天，護(hù)士小張從藥 房取回口服藥鹽酸特拉唑嗪后，就按照藥袋上寫的床號直接發(fā)給了 24床，結(jié)果患者服藥后發(fā)生了嚴(yán)重低血壓。 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)狀況，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。 ，不得獨(dú)自如廁。 ，密切觀察患者病情變化、自理能力、行為及行為 趨向。 ，作好觀察和預(yù)見性護(hù)理。 3. 70 歲高齡的老人未留陪伴，存在安全隱患。 。到 23:00 左右護(hù)士巡視病房，才發(fā)現(xiàn)老人意識喪失，倒在廁所里，醫(yī)院迅速采取急救措施，結(jié)果搶救無效死亡。擬行支架植入術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑為 :心臟病護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理、病重等。 ，保持知覺的高度敏感性。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行。護(hù)士要掌握?？浦委煶Ｒ?guī)、常用的藥物功效、注意事項(xiàng)等，在了解患者病情和現(xiàn)在存在的問題的基礎(chǔ)上，判斷醫(yī) 囑合理性 .、準(zhǔn)確性，然后再執(zhí)行醫(yī)囑。護(hù)士若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑是錯(cuò)誤的，有權(quán)拒絕執(zhí)行。 (二 )如何避免與防范 。 ，而人體功能正處于反應(yīng)、應(yīng)激、正確判斷的 低谷期。 3．護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，缺乏評判性思維?？陬^醫(yī)囑是在搶救患者時(shí)經(jīng)醫(yī)師口述，護(hù)士重復(fù)一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，非搶救患者時(shí)不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑 :該案例中護(hù)士并未再次核實(shí)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，且違規(guī)執(zhí)行口頭醫(yī)囑而出錯(cuò)。護(hù)士便不假思索地立即給 13床患者靜脈推注了咪達(dá)唑侖5mg，結(jié)果 13 床患者病情加重，經(jīng)過緊急搶救才轉(zhuǎn)危為安。 ，安撫好患者，作好相關(guān)解釋工作，由醫(yī)師或醫(yī)生 一同坦誠地向患者及家屬說明患者目前的狀況及處理措施，告知有無 危害性以及如何觀察，緩解患者及其家屬焦慮情緒。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，發(fā)藥時(shí)帶上醫(yī)囑，床旁再次查對。查對的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，是指某種治療、處置即將進(jìn)入患者體內(nèi)前的時(shí)刻，比如在“即將穿刺皮膚前”進(jìn)行“操作中查對”，在即將進(jìn)行肌內(nèi)注射前”進(jìn)行“操作中查對”。操作前查對，是首先保證患者身份正確，所用藥物正確。做任何操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照各項(xiàng) 操作規(guī)程，執(zhí)行查對制度，避免定勢思維影響。定勢思維的作用，使查對流于形式，未認(rèn)真核對醫(yī)囑，導(dǎo)致發(fā)放的藥物劑量不準(zhǔn)確。 。三次查對中，不能遺忘任何一個(gè)查對的內(nèi)容。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。醫(yī)囑 :金雙歧 (雙歧桿菌、嗜 酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌 )2 片 /次， 3 次 /日，護(hù)士小劉去發(fā)藥的時(shí)候，查對了藥名、劑量、床號、姓名等相關(guān)信息后卻只給患者發(fā)了 1片藥。對患者進(jìn)行重點(diǎn)交接班與觀察。 ，觀察患者有無移位及約束帶 有無 松脫，如有松脫應(yīng)立即停下來，重新固定。 ，用約束帶固定患者胸部及腿部，防止患者因 躁動(dòng)或平車傾斜從平車上滑落。 ，患者有無躁動(dòng)、移位及約束帶是 否松脫等現(xiàn)象，以便及時(shí)糾正 : 。 (二 )如何避免與防范 ，重視對新招聘工人轉(zhuǎn)運(yùn)患者方法的培 訓(xùn)，考核合格后方可上崗。隨同護(hù)士對使用約束帶的重要性認(rèn)識不足，失去了及時(shí)糾正彌補(bǔ)的機(jī)會。 有制度不執(zhí)行是致使患者跌落的主要原因。由工人推平車，護(hù)士及家屬分別在平車兩側(cè)共同護(hù)送患者入院，經(jīng)過坡道時(shí)，平車發(fā)生傾抖，祝某從 平車滑落到地上，護(hù)士立即與工人共同將他抬至平車，然后送入病房。 16 轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者從平車跌落 患者祝某，男， 77 歲，診斷 :腦梗死。 ，分析發(fā)生不良事件的原因，提出防范措施，杜絕 事件的再次發(fā)生。 (三 )應(yīng)該這樣做 和藥物攜至患者床旁，當(dāng)著患者的面認(rèn)真查對后，再為患者加藥、輸液，結(jié)束后再次查對并觀察患者用藥后的反應(yīng)。 ，每位護(hù)士相對固定一定的床位 :這樣護(hù)士就能對所負(fù)責(zé)床位上的患者的病情做到“心中有數(shù)”，依據(jù)患者病情的輕重緩急、先來后到順序等，對患者實(shí)施有效的護(hù)理。護(hù)士長應(yīng)根據(jù)工 作量的變化，評估護(hù)士的能力，合理排班，恰當(dāng)搭配，適時(shí)調(diào)配。導(dǎo)致 護(hù)士平均工作量增大，忙于完成工作而疏于制度執(zhí)行。護(hù)士急于完成輸液工作，未認(rèn)真查對，張冠李戴，導(dǎo)致輸液錯(cuò)誤。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因