【正文】 第一篇 規(guī)章制度，護(hù)士工作的行為準(zhǔn)則 制度，也稱規(guī)章制度，是團(tuán)體為了維護(hù)正常的工作、學(xué)習(xí)、生活的 秩序，保證國家各項(xiàng)政策的順利執(zhí)行和各項(xiàng)工作的正常開展，依照法律、法規(guī)、政策等制定的具有法規(guī)性或指導(dǎo)性與約束力的文檔，是各種行政法規(guī)、章程、制度、規(guī)范的總稱。簡而言之，制度就是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。制度一經(jīng)頒布，就對某一崗位上的或從事某項(xiàng)工作的人員有約束作用，是他們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，保障醫(yī)療護(hù)理安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也制定了包括查對制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等核心制度在內(nèi)的各種 規(guī)章制度。如果制度制定不完善或有制度但執(zhí)行不力，就會(huì)出現(xiàn)各類不良事件。本篇收錄的案例無一不是由于制度缺陷或執(zhí)行不力而發(fā)生，這些教訓(xùn)，甚至是血的教訓(xùn)，警示著、刺痛著我們。制度是醫(yī)療安全的重要保證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者建立一個(gè)安全的港灣。 11 違規(guī)下床出意外 患者洪某，男， 60 歲，左肺癌行肺葉切除術(shù)后并發(fā)呼吸道感染，入住 ICU(重癥監(jiān)護(hù)病房 )4天，拔除導(dǎo)尿管后在床上解不出小便，責(zé)任護(hù)士小張耐心解釋，他卻執(zhí)意要下床到衛(wèi)生間排便，小張與家屬 (探視時(shí) )只好將洪某從床上扶起， 攙扶著向衛(wèi)生間走去，剛一出門走到走廊，洪某就再也沒有力氣走下去了，當(dāng)時(shí)面色蒼白、唇指發(fā)紺，直往地下倒去，醫(yī)師、科主任、護(hù)士長很快到現(xiàn)場進(jìn)行急救，但已無回天之力，搶救無效。事后死亡討論 :患者為高齡，臥床，術(shù)后體弱，起床體位改變時(shí)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能差，發(fā)生了體位性低血壓，從而導(dǎo)致心腦及重要臟器缺血缺氧，發(fā)生意外。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。雖然洪某的責(zé)任護(hù)士小張知道患者不宜下床，但是她沒有嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，可能與她沒有意識到患者下床 可能會(huì)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果有關(guān)。 ，對患者的病情缺乏全面、動(dòng)態(tài)認(rèn) 識，對各種并發(fā)癥缺乏預(yù)見性思考。 ，盡管護(hù)士小張向其解釋不宜下床，但是患 者的遵醫(yī)行為差，這可能與護(hù)士講解的知識不全面有關(guān)，以致患者 權(quán)衡利弊。 (二 )如何避免與防范 工作制度、常規(guī)和原則，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)，并要求大家在工作中嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 ，要求其動(dòng)態(tài)掌握患者的病情、主要治 療和護(hù) 理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，工作中加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通，增加其依從性。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，并向其講解其必要性 性和重要性。 ，護(hù)士應(yīng)該再次耐心解釋，并利用探視時(shí)間 向家屬解釋下床可能帶來的嚴(yán)重后果，然后請家屬協(xié)助勸解患者床上 排尿，必要時(shí)將患者的需求告知醫(yī)師，讓醫(yī)師評估后作出合理決定。 ，護(hù)士應(yīng)竭盡全力配合醫(yī)師搶救，并認(rèn)真作好 記錄。 ，做好家屬的安撫工作，讓其平靜地度過失去親人 的悲痛期。 12 患者的意愿勿盲從 患者楊某，女， 40歲，診斷 :舌癌。由于家庭經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，拒絕 使用留置針而堅(jiān)持要用頭皮針，輸液過程中用正在輸液的手吃飯 導(dǎo)致化療藥物外滲，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行了局部處理，并準(zhǔn)備用冰袋對 腫脹部位進(jìn)行冰敷，但患者因?yàn)橛酗L(fēng)濕病拒絕了冰敷，護(hù)士就未 再做其他處理。最后輸液部位皮膚壞死，家屬要求賠償。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。用頭皮針輸注化療藥物，有可能出現(xiàn)藥液的 滲漏，應(yīng)高度警惕，輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視。 。護(hù)士具有專業(yè)知識，化療藥物滲入皮下會(huì)發(fā)生 什么狀況，護(hù)士是明白的，在 采取措施遭到患者拒絕時(shí)，沒有將其 后果與嚴(yán)重性告知患者。 ，護(hù)士沒有采取患者能接受的正確有效的處理措施。 （二 )如何避免與防范 在醫(yī)療活動(dòng)中，患者有獨(dú)立的、自愿的決定權(quán)利，護(hù)士應(yīng)尊重患者 自己做出的決定。但是，由于患者對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評估的缺陷，往往對可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的認(rèn)識。因此醫(yī)護(hù)人員要充分告知患者各種醫(yī)療選擇的利弊，詳細(xì)告知相關(guān)知識，以利于患者權(quán)衡后作出對自己身心健康最有益、風(fēng)險(xiǎn)最低的選擇。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬解釋清楚藥 物外滲 的嚴(yán)重不良后果，取得患者及家屬的知情同意，并簽署”知 情同意書”。 ， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)盡量選擇粗、直、避開關(guān)節(jié)及靜脈竇和其他特殊部位的血管進(jìn)行穿刺。 ，盡量避免在患者用 餐的手進(jìn)行穿刺，穿刺成功后使用必要的固定設(shè)備，提醒患者輸液 部位盡量制動(dòng)。 ，如果發(fā)生外滲會(huì)引起嚴(yán)重的不良后果，并加強(qiáng)巡視。 、冰敷至少 24 小時(shí)后 。 采用硫酸鎂濕敷或肝素鈉乳膏涂擦外滲部位。若持續(xù)紅腫并伴皮膚溫 度增高，行紅外線、紫外線等照射促進(jìn)藥物吸收。 ，應(yīng)立即將情況向護(hù)士長匯報(bào)，同時(shí)可 請皮膚科醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行后續(xù)處理。 13 違反醫(yī)囑執(zhí)行制度致差錯(cuò) 患者王某，男， 30 歲，診斷 :急性化膿性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，外科醫(yī)師下手術(shù)后回病房開口頭醫(yī)囑 :拉氧頭孢 4g，靜脈滴注，值班余護(hù)士立即就執(zhí)行了，可待轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)才發(fā)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑單上拉氧頭孢皮試未做。此事件雖未引起嚴(yán)重后果，但教訓(xùn)是深刻的。 【 評折】 (一 )事件發(fā)生原因 ，違反護(hù)理工作制度中的醫(yī)囑執(zhí)行制度在非搶救的情況下執(zhí)行了口頭醫(yī)囑。一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓶以便再次確認(rèn)。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)在 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 。對拉氧頭孢可致過敏反應(yīng)，用前需做皮試全然不知 : (二 )如何避免與防范 ，經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理安全教育及法律知識的培訓(xùn)，工作中嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制度 : 、法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)及規(guī)范等。非搶救狀態(tài)下的口頭醫(yī)囑，護(hù)士可拒絕執(zhí)行。 。對?？瞥Ｓ玫囊滓疬^敏反應(yīng)的藥物應(yīng)重點(diǎn)警示和互相提醒注意。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，應(yīng)該禮貌地提醒醫(yī)師下書面 醫(yī)囑后再執(zhí)行。 ，護(hù)士一定要按制度詢問“三史”，即用藥史、過敏史、家族史，然后做皮試，確認(rèn)皮試結(jié)果陰性后，才能給患者輸注。 ，密切觀察患者有無發(fā)生過敏反應(yīng)，并作好搶救準(zhǔn)備工作。 ，引以為戒，避免 同類不良事件再次發(fā)生。 14 護(hù)理工作中最重要的環(huán)節(jié) — 查對、查對、再查對 患者姚某，女， 72 歲，診斷 :重度骨質(zhì)疏松。主要癥狀為腰背痛、行走困難，住院行骨質(zhì)疏松治療。護(hù)士小易為患者進(jìn)行靜脈注射治療，注射藥物為 %生理鹽水加云克 1 支。在緩慢的注射過程中，患者隨手拿過治療車上剛抽過藥液的玻璃安瓿，即發(fā)現(xiàn)安瓿上標(biāo)注的有效期已過去十多天，當(dāng)即表示不滿，并通知其女來院找主管醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)理部，要求賠償住院以來的全部藥費(fèi)。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 。總務(wù)護(hù)士沒有定期對儲(chǔ) 備藥品進(jìn)行清點(diǎn)、檢查，導(dǎo)致過期藥物放在藥品柜內(nèi)。 ，未嚴(yán)格規(guī)范地執(zhí)行相關(guān)工作制度。當(dāng)事護(hù)士小易為患者加藥前沒有查對藥物的有效期。 3，查對不全。雖查對了姓名、床號、藥名、用法、劑量，但忽略了失效期的檢查。 (二 )如何避免與防范 。有條件的醫(yī)院盡量實(shí)行中心配藥、擺藥 .減少藥品在臨床科室貯存。未實(shí)行中心配藥的醫(yī)院，病房應(yīng)將領(lǐng)取的藥品明確分類，按先進(jìn)先出的原則擺放整齊，將即將失效的藥品放于最 方便拿取的位置，貼上明顯的顏色標(biāo)志。負(fù)責(zé)保管藥品的護(hù)士要定期 清查藥品數(shù)量、有 效期及有無其他質(zhì)量問題，確保藥柜內(nèi)沒有“問題藥品。 。臨床上往往會(huì)存在這種現(xiàn)象，多人共 同負(fù)責(zé)的任務(wù)到后來沒有完成，或完成質(zhì)量差。說明多人均有依賴心潛意識里會(huì)認(rèn)為此事未辦妥不是我一個(gè)人的事。因此，要強(qiáng)調(diào)每個(gè) 人的責(zé)任心，同時(shí)將任務(wù)細(xì)化，盡量分配到個(gè)人，當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，能找到具體的責(zé)任人，若涉及幾位責(zé)任人，則一定要按責(zé)任大小分別處理，不能僅處罰最后的執(zhí)行者。 ，并嚴(yán)格執(zhí)行?！叭槠邔Α敝小叭椤笔侵? 查對的時(shí)機(jī)，包括操作前、操作中、操作后“查” ?！捌邔Α笔侵覆閷Φ膬?nèi)容，包括括床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間，未涉及藥品的質(zhì)量問題，但用藥注意事項(xiàng)里明確規(guī)定藥物使用前須檢查藥品的質(zhì)量，包括有效期及有無裂痕、渾濁等。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，除嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”外，有關(guān) 用藥注意事項(xiàng)也應(yīng)嚴(yán)格遵守執(zhí)行，一項(xiàng)內(nèi)容都不能疏忽。 ，確保使用藥物 的存放規(guī)范和安全效期。 ，當(dāng)事護(hù)士應(yīng)立即停止注射該藥品，同時(shí)通知主管醫(yī)師，積極采取正確的補(bǔ)救措施。 。真誠表明護(hù)理工作中存在過失，表示醫(yī)院 方會(huì)根據(jù)藥品狀況及可能產(chǎn)生的不良后果對患者進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)護(hù)，請患 者不必過分擔(dān)心。如果沒有意外情況，加上良好溝通，患者方一般不會(huì)再予追究 : ，讓大家提高警惕，避免同類事情在不 同科室再次發(fā)生 : 15 張冠李戴的輸液 患者吳某，女， 58 歲，診斷 :腸胃炎，于 2020 年 8 月 X 日在兒 子陪同下到某醫(yī)院就診，醫(yī)師要求留院觀察輸液，到留院觀察室一看，正在輸液和等待輸液的患者非常多，兩名護(hù)士也在緊張地忙碌著，于是作好了長時(shí)間 等待的準(zhǔn)備，不料幾分鐘后，一名護(hù)士推著治療車走了過去，并給吳某輸上了液體，李先生感嘆 :“我媽運(yùn)氣好，護(hù)士還挺照顧的！” 10 分鐘后，另一名護(hù)士端著治療盤進(jìn)來并喊吳某的名字，“這不剛輸上了嗎 ?怎么又來問輸液的事兒 ?”李先生馬上反應(yīng)過來，輸錯(cuò)了，一看標(biāo)簽，患者的名字不對，診斷不對，除了性別，全部都不是母親的，而且還是治療心血管疾病的藥液。這時(shí)同在留院觀察室的一名陪伴女士稱，輸錯(cuò)的液體應(yīng)該是給她母親的，她母親就是患的心臟病，護(hù)士在進(jìn)入留院觀察室前，在對面的護(hù)士站內(nèi)喊了她母親的名字，她當(dāng)時(shí)答應(yīng)了，但沒想到護(hù)士進(jìn)屋后 ，卻直接走到了李先生母親那邊，她母親先到留院觀察室，但等了十多分鐘也沒有輸上液。而給李先生母親輸液的護(hù)士進(jìn)屋后，并沒有核實(shí)姓名、年齡等信息，就開始給他母親輸液。事后，李母的血壓一度上升，舒張壓升至100mmHg，并伴有頭昏癥狀。 【評折】 (一 )事件發(fā)生原因 ，未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。本案例發(fā)生在夏天，由于天氣炎熱，腹瀉、發(fā)熱的患者增多，護(hù)士的工作量增大，更顯忙碌。護(hù)士急于完成輸液工作，未認(rèn)真查對，張冠李戴，導(dǎo)致輸液錯(cuò)誤。 ，未合理安排人力。導(dǎo)致 護(hù)士平均工作量增大，忙于完成工作而疏于制度執(zhí)行。 (二 )如何避免與防范 ，保證臨床工作的需要。護(hù)士長應(yīng)根據(jù)工 作量的變化，評估護(hù)士的能力，合理排班，恰當(dāng)搭配，適時(shí)調(diào)配。保證護(hù)士的人力能滿足工作的需要。 ，每位護(hù)士相對固定一定的床位 :這樣護(hù)士就能對所負(fù)責(zé)床位上的患者的病情做到“心中有數(shù)”，依據(jù)患者病情的輕重緩急、先來后到順序等，對患者實(shí)施有效的護(hù)理。 “三查七對”制度，嚴(yán)守操作規(guī)程 .防范不良事件的 發(fā)生。 (三 )應(yīng)該這樣做 和藥物攜至患者床旁，當(dāng)著患者的面認(rèn)真查對后，再為患者加藥、輸液，結(jié)束后再次查對并觀察患者用藥后的反應(yīng)。，應(yīng)立即停藥，評估患者，監(jiān)測生命體征，通 知醫(yī)師及時(shí)正確處理。 ，分析發(fā)生不良事件的原因，提出防范措施，杜絕 事件的再次發(fā)生。 ，以爭取患者和家屬的諒解。 16 轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者從平車跌落 患者祝某，男， 77 歲，診斷 :腦梗死。因頭暈到某醫(yī)院急診科就診，需入院治療。由工人推平車，護(hù)士及家屬分別在平車兩側(cè)共同護(hù)送患者入院，經(jīng)過坡道時(shí)，平車發(fā)生傾抖，祝某從 平車滑落到地上，護(hù)士立即與工人共同將他抬至平車，然后送入病房。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 “轉(zhuǎn)運(yùn)患者操作規(guī)程”為患者上約束帶。 有制度不執(zhí)行是致使患者跌落的主要原因。 2。隨同護(hù)士對使用約束帶的重要性認(rèn)識不足，失去了及時(shí)糾正彌補(bǔ)的機(jī)會(huì)。 ，工人操作不熟練，速度過快，導(dǎo)致平車發(fā)生傾斜。 (二 )如何避免與防范 ，重視對新招聘工人轉(zhuǎn)運(yùn)患者方法的培 訓(xùn)，考核合格后方可上崗。 ，轉(zhuǎn) 運(yùn)患者前，檢查運(yùn)送工具的性能 及安全防護(hù)設(shè)施是否齊備。 ，患者有無躁動(dòng)、移位及約束帶是 否松脫等現(xiàn)象，以便及時(shí)糾正 : 。 (三 )應(yīng)該這樣做 ，檢查轉(zhuǎn)運(yùn)工具是否齊備。 ，用約束帶固定患者胸部及腿部，防止患者因 躁動(dòng)或平車傾斜從平車上滑落。 ，遇坡道時(shí)，速度不宜過快。 ，觀察患者有無移位及約束帶 有無 松脫，如有松脫應(yīng)立即停下來，重新固定。 ，應(yīng)認(rèn)真評估有無損傷、損傷部位及受傷程度，并將情況匯報(bào)給護(hù)士長及醫(yī)師。對患者進(jìn)行重點(diǎn)交接班與觀察。 17 護(hù)理工作中的定勢思維要誤事 患者何某，男， 3 歲，診斷 :肺炎。醫(yī)囑 :金雙歧 (雙歧桿菌、嗜 酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌 )2 片 /次， 3 次 /日，護(hù)士小劉去發(fā)藥的時(shí)候，查對了藥名、劑量、床號、姓名等相關(guān)信息后卻只給患者發(fā)了 1片藥。第 2 天，另一位患者，男， 3 歲半，診斷 :抽搐待診，醫(yī)囑同樣為“金雙歧 2 片 /次， 3 次 /日”，另一名護(hù)士小王去發(fā)藥的時(shí) 候仍 然只發(fā)了 1 片藥。 【評析】 (一 )事件發(fā)生原因 。護(hù)