【正文】 心臟按壓、氣管插管、簡易呼吸器或人工呼吸機輔助呼吸等心肺復蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強心劑等藥物治療。 及時給予吸痰， 同時給予心電、血壓、血氧飽和度 等 監(jiān)測。 患者煩躁時，要防止墜床。 護理 人員發(fā)現(xiàn)患者有 腦疝 癥狀時 ， 如 劇烈頭痛、頻繁繁 嘔吐 、血壓上升、脈搏慢而有力，伴有不同程度的 意識障礙 ，健側肢體活動障礙等。 普丁 31 （二十六 ）突發(fā)腦疝應急預案及流程 護理 人員發(fā)現(xiàn)患者有 腦疝 癥狀時， 如 一側 瞳 孔 進行性 散大 、意識進行性障礙、肌力進行性下降時，立即通知醫(yī)生進行搶救，抬高床頭 15~30176。普丁 (拉米呋定 )每日 1 片，并通知 防治科、 醫(yī)務 科 、院內(nèi)感 染科進行登記、上報、追訪等。同時注射乙肝免疫高價球蛋白，按 1 個月、 3 個月、 6個月接種乙肝疫苗。 報告防治科作相應的處理 填寫意外損傷報告表 呈報 防治科 備案 接觸性污染 洗手液 /流動水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜 侵入性損傷 輕輕擠壓傷口邊緣擠出污染血液 洗手液 /流動水清洗皮膚，生理鹽水沖洗黏膜，禁止傷口局部按壓 75%酒精 /%碘伏消毒包扎傷口 發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露 填寫意外損傷報告表 報告防治科作相應的處理 呈報 防治科 備案 29 （二十五） 醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的應急預案 及流程 醫(yī)護人員在進行醫(yī)療操作時 ， 如不慎被乙肝、丙肝、 HIV 污染的尖銳物體劃傷刺破時，應立即 輕輕擠壓傷口邊緣， 擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口 然后用碘 伏 和酒精消毒，必要時進行傷口 包扎 ，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。肺部聽診及氣道分泌物觀察 催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量 肝、腎功能監(jiān)護 清潔、沖洗污染皮膚及黏膜 觀察記錄污染皮膚黏膜情況 立即通知醫(yī)生 及時記錄病情變化及搶救過程 監(jiān)測神志、生命體征等改變 按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物 28 （二十四） 護理人員 職業(yè)暴露應 急預案及流程 護理人員 如有 接觸性污染 時，用 洗手液 /流動水清洗皮膚， 生理鹽水沖洗黏膜。 發(fā)現(xiàn)患者中毒時，評估中毒程度了解中毒的物質(zhì) 經(jīng)呼吸道中毒 經(jīng)消化道中毒 經(jīng)皮膚黏膜中毒 氧療 ：吸氧、機械通氣、高壓氧治療 按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物 。 護士立即準備搶救藥物和儀器，積極配合醫(yī)生進行搶救。 3. 做好資料收集。 評估壓瘡并去除誘發(fā)因素 患者發(fā)生壓瘡時 及時與患者家屬溝通 記錄壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療方法、護理措施以及對病人的影響情況 立即報告 主管醫(yī)生、護士長 組織全科護士討論，發(fā)現(xiàn)問題的焦點 對原因進行分析，找出對策 提出改進的具 體方法，并實施 填寫壓瘡報表，上交護理部 26 附件：高危壓瘡病人報告路徑 新病人入院 Braden≤ 12 分病人 臨床護士評估 科內(nèi)壓瘡質(zhì)控護士（責任護士） /護士長 護理部 科內(nèi)質(zhì)控 1. 核實，病人床邊指導和教育，檢查護理措施的落實情況，并隨訪評估。 與家屬溝通，院外帶入者請家屬在壓瘡報告單上簽字確認，同時填寫《褥瘡登記表》報護理部 。 與醫(yī)生共同轉運至急診室 初步評估病人，就地搶救 ， 根據(jù)病情，妥善安置于平車 。 立即通知門診醫(yī)生，必要時 呼叫搶救小組成員。 啟動急診呼叫系統(tǒng) 病房住院 24 （二十 一 ）門診病人發(fā)生意外事件應急預案及流程 門診病人發(fā)生意外事件時，初步評估病人，就地搶救，根據(jù)病情，妥善安置于平車 。 開通綠色通道 準備床位，組織搶救 危重病人 輕病人 復蘇、搶救 急診觀察室觀察 急診科護理人員應急 預案 引發(fā) 3 人以上死亡或 10 人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災、臺風、暴力事件、爆炸等。 綜合評估事件性質(zhì)、傷亡情況、目前救治情況，啟動 呼叫系統(tǒng) ，開通綠色通道。 護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病員危重程度及實際工作量，及時啟動 護理應急小組成員增援 突發(fā)緊急事件終止 逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時通知行政總值班） 啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案 護士長組織病區(qū)內(nèi)增援 護理單元突發(fā)緊急事件 突發(fā)緊急事件終止 科室人員無法滿足需求時啟動后續(xù)預案 通知護理部聯(lián)絡人準備增援人員 護理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時間、發(fā)展進程，病員危重程度及實際工作量，及時啟動護理應急小組成員增援 23 （二十）急診科護理人員應急預案和流程 引發(fā) 3 人以上死亡或 10 人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災、地震、臺風、暴力事件、爆炸等。 啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。高熱時降溫 22 （十九） 緊急狀態(tài)下 護理人 力資源 調(diào)配預案及流程 護理單元突發(fā)緊急事件 時。糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等 床欄保護 觀察呼吸 無 有 用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間 吸氧、環(huán)境安靜抽搐時不可強壓肢體，以防骨折 使用鎮(zhèn)靜藥物 針刺或用手指按壓人中 腦部疾病 全身性疾病 癔癥 脫水，保護腦細胞，高熱時降溫 暗示、鎮(zhèn)靜治療 四肢和軀體出現(xiàn)全身性骨骼肌強直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時發(fā)生。 立即平躺，解開衣領和褲袋 護士應嚴密觀察患者的生命體征 、 意識 、 瞳孔 的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應及時通知醫(yī)師進行處理 ，做好詳細的記錄。 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。 取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的 一側，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。 ? 平臥位 ? 腎上腺素 1mg 皮下注射或靜推 ? 地塞米松 10mg 靜推 監(jiān)測生命體征 按醫(yī)囑使用其他藥物 記錄搶救過程 接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動過緩等 立即終止過敏源 ? 吸氧 ? 必要時呼吸皮囊給氧 ? 喉頭水腫：氣管插管或氣管切開 20 （十八） 癲癇持 續(xù)狀態(tài)病人應急 預案及 流程 患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。 患者出現(xiàn)心跳驟停時，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。當呼吸受抑制時，應立即進行口對口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼 吸興奮劑。當患者出現(xiàn)脈搏細弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應嚴格控制滴速。 立即 給 予 腎 上腺 素 1mg 皮下注射 或靜推， 給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢 。 立即 清除致熱源（熱水袋 、紅外線 燈等） 評估患者病情 緊急處理燙傷部位 通知醫(yī)生，報告受傷 情況 認真按醫(yī)囑及時執(zhí)行 記錄 燙傷經(jīng)過、部位、面 積與深度，以及其他 的 癥 狀 和體征及 處理措施 向 護 士 長 匯報病人 燙傷情況 護 士長 召集 全科 護士 討論 ，并 在24 小 時 內(nèi) 上 報護理 部 19 （十七） 住院 患者發(fā)生過敏性休克時的應急預案及 流程 發(fā)生過敏性休克后， 立即停藥，使患者平臥 。 護 士 長 召 集全科護 士進行討 論 ，并在 24 小時 內(nèi) 上 報護理 部 。 立即 通知 主管 醫(yī)生 或值 班醫(yī)生 ，報 告 受 傷 情況 ，認 真及時執(zhí) 行 醫(yī)囑 。 護理部組織分析討論提出整改意見和措施 18 （十六）住院患者燙傷的應急預案及流程 發(fā) 現(xiàn) 患 者 燙傷，立 即清除致 熱源 。 住院病人用藥錯誤 發(fā)現(xiàn)者是醫(yī)務人員時 發(fā)現(xiàn)者是病人家屬時 立即停止正在使用的藥物 立即停止用藥及妥善處理和安慰病人及其家屬。 由個人填寫護理工作缺陷表，護士長作出調(diào)查并組織護理人員進行分析討論，提出整改措施于一周內(nèi)上報護理部。 報告護士長及當班醫(yī)生，必要時報告醫(yī)院相關職能部門及院領導。 患者出院、轉出后，應按傳染源性質(zhì)進行嚴格的終末消毒。 保護同病室的患者。 認真做好護理記錄，加強巡視及交接班。 遵醫(yī)囑進行各種止血治療。 給予氧氣吸入 關心安慰患者，減輕患者心理負擔。 通知醫(yī)生 建立兩條有效的大靜脈通路，遵醫(yī)囑實施配血及有效輸液輸血、止血治療 等，維持有效的循環(huán)血量。 1 認真做好護理記錄，加強巡視和交接班。反復多次，直至抽出液清澈為止。 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)。 嚴密觀察監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時進行