【正文】 除顫后的心律： 持續(xù)或反復(fù) VF/VT 進一步的ＡＢＣＤ支持 Circulation: 心臟按壓 Airway: 開放氣道 心跳驟停 腹部 局部或彌漫性膨隆，腹部體征、腸鳴音異常等 診斷明確 診斷不確 抗休克 肌力進行性下降 枕頸部劇痛、血壓升高、呼吸變慢、脈搏變慢、突發(fā)呼吸停止，意識喪失 做好急診手術(shù)準備 觀察意識瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 有手術(shù)指征 觀察意識、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 33 患者出現(xiàn)急腹癥癥狀時，如腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等癥狀，同時腹 部 局部或彌漫性膨隆，腹部體征、腸鳴音異常等。 及時給予吸痰， 同時給予心電、血壓、血氧飽和度 等 監(jiān)測。普丁 (拉米呋定 )每日 1 片，并通知 防治科、 醫(yī)務(wù) 科 、院內(nèi)感 染科進行登記、上報、追訪等。 發(fā)現(xiàn)患者中毒時，評估中毒程度了解中毒的物質(zhì) 經(jīng)呼吸道中毒 經(jīng)消化道中毒 經(jīng)皮膚黏膜中毒 氧療 ：吸氧、機械通氣、高壓氧治療 評估壓瘡并去除誘發(fā)因素 患者發(fā)生壓瘡時 及時與患者家屬溝通 記錄壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療方法、護理措施以及對病人的影響情況 立即報告 主管醫(yī)生、護士長 組織全科護士討論，發(fā)現(xiàn)問題的焦點 對原因進行分析，找出對策 提出改進的具 體方法，并實施 填寫壓瘡報表，上交護理部 26 附件：高危壓瘡病人報告路徑 新病人入院 Braden≤ 12 分病人 臨床護士評估 科內(nèi)壓瘡質(zhì)控護士（責(zé)任護士） /護士長 護理部 科內(nèi)質(zhì)控 1. 核實，病人床邊指導(dǎo)和教育，檢查護理措施的落實情況，并隨訪評估。 啟動急診呼叫系統(tǒng) 病房住院 24 （二十 一 ）門診病人發(fā)生意外事件應(yīng)急預(yù)案及流程 門診病人發(fā)生意外事件時，初步評估病人，就地搶救，根據(jù)病情，妥善安置于平車 。 啟動緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)配方案。 立即平躺，解開衣領(lǐng)和褲袋 ? 平臥位 ? 腎上腺素 1mg 皮下注射或靜推 ? 地塞米松 10mg 靜推 監(jiān)測生命體征 按醫(yī)囑使用其他藥物 記錄搶救過程 接觸過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動過緩等 立即終止過敏源 ? 吸氧 ? 必要時呼吸皮囊給氧 ? 喉頭水腫：氣管插管或氣管切開 20 （十八） 癲癇持 續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急 預(yù)案及 流程 患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。 立即 給 予 腎 上腺 素 1mg 皮下注射 或靜推， 給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢 。 護理部組織分析討論提出整改意見和措施 18 （十六）住院患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案及流程 發(fā) 現(xiàn) 患 者 燙傷，立 即清除致 熱源 。 患者出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進行嚴格的終末消毒。 給予氧氣吸入 關(guān)心安慰患者，減輕患者心理負擔(dān)。 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護理。 及時清除血跡、污物。 立即轉(zhuǎn)移周圍病人及危險物品，組織人員從側(cè)面、背面制止傷害行為發(fā)生，患者身上如有危險物品給予清除， 必要時 按醫(yī)囑予以約束， 安慰患者及 家屬 。 做好護理記錄。 患者病情平穩(wěn)后，加 強巡視，重點交接班。 更換輸液器或排空輸液內(nèi)殘余空氣。 9 （九）患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急 預(yù)案及流程 發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即 停止 輸液，將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位，同時給予氧氣吸入。 按醫(yī)囑留取標本及抽血培養(yǎng)。 懷疑溶血等嚴重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送檢驗科。 密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。 1. 必要時，與公安派出 所 取得聯(lián)系，幫助尋找所在病 人下落。 6 （六）患者走失時的應(yīng)急 預(yù)案及流程 發(fā)現(xiàn)患者 外逸 時， 留 工作人員負責(zé)管理 現(xiàn)有 病人 ，其他人員立即尋找， 立即通知科主任、護士長并向護理部、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科等報告。 立即通知醫(yī)生 緊急處理 ： 。 3. 采取必要的防范措施。 2. 根據(jù)病人受傷情況立即作出對癥處理。 評估患者受傷程度， 判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開始搶救工作。 做好必要的防范措施 。 某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知醫(yī)務(wù)科 或院總值 班 。 患 者家屬不在場時通知患者家屬。 發(fā)現(xiàn)猝死 立即搶救，同時通知醫(yī)生 搶救時注意保護同室病人 通知家屬（可委托旁人 通知） 向科主任、護士長（必要時向院 行政 總值班 /醫(yī)務(wù)處）匯報搶救經(jīng)過 搶救無效，醫(yī)生宣布病人死亡 搶救有效，繼續(xù)監(jiān)護、治療 尸體護理，家屬到醫(yī)院后送殯儀館 3 （三）患者有自殺傾向時的應(yīng)急預(yù)案及流程 發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。 4 （四）患者自殺后的應(yīng)急 預(yù)案及流程 發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，推搶救車與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。如發(fā)現(xiàn)心跳、呼吸驟停，應(yīng)立即行心肺腦復(fù)蘇。 2. 向患者提供心理支持。 認真記錄患者墜床／摔倒的經(jīng)過及搶救過程。認真記錄患者墜床／摔倒的經(jīng)過及搶救過程。 做好家屬解釋工作，繼續(xù)尋找，直到有下落為止。 病情緊急的患者準備好搶救藥品及物品。 病情危重時準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥，給予氧氣吸入 。如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫(yī)囑給 藥物處理。 加強觀察并做好護理記錄，記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。 密切觀察患者病情變化、配合醫(yī)生積極搶救。 密切觀察病情，認真記錄搶救過程。 通知家屬。 13 （十二 ）患者發(fā)生 沖動 時的應(yīng)急 預(yù)案及流程 當發(fā)現(xiàn)患者突然 沖動 ， 護士應(yīng)沉著、冷靜，用語言安撫患者 ， 立即通知醫(yī)生 ，必要時尋求援助 。 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實施有效輸液輸血及應(yīng)用各種止血治療。有異常及時報告醫(yī)生，并配合處理。 保持呼吸道通暢，及時清理血污。 患者應(yīng)用的物品按消毒隔離要求處理。 及時報告當班醫(yī)生 /科室負責(zé)人 /護士長 /醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo) 采取恰當護理措施，密切觀察病人病情及其反應(yīng) 個人填寫護理工作缺陷表 科室討論分析，上報護理部。 并請旁 人 幫助呼叫其 他醫(yī)務(wù)人員。 護理人員應(yīng)嚴密觀察患者 生命體征 ， 記錄搶救過程 。 21 癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急 流程 ： 護士應(yīng)逐級上報護士長、護理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時通知行政總值班）。 傷員送至急診搶救室 立即匯報：醫(yī)院總值班、護士長、護理部（白天）；立即匯報醫(yī)院總值班、護士長（夜班）。 護士長或護理組長監(jiān)督護理措施的落實情況，并進行評估，分析糾正治療護理措施并記錄。 及時記錄病情變化及搶救過程 。 被 HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在 24 h 內(nèi)抽血查 HIV 抗體 ,必要時同時抽患者血對比，按 1 個月 3 個月、 6 個月復(fù)查，同時口服賀 39。 遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥 物，通常使用 甘露醇 250ml 快速靜滴或速尿20mg 靜推。意識進行性障礙 根據(jù)情況禁食 腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發(fā)熱等 搶救結(jié)束后，及時準確地記錄搶救過程。確認有效地氧供和通氣 Circulation: 停水和突然停水 36 （二）泛水的應(yīng)急 預(yù)案及流程 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應(yīng)立即解決。 突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉(zhuǎn)的人工方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈照明等。 4． 維持病室秩序，保證患者醫(yī)療護理安全。 遇暴徒時保持頭腦要冷靜 設(shè)法盡快報警及報告本院保安人員或?qū)で笃渌藛T幫助 安撫患者，維持病室秩序，設(shè)法保護患者的生命安全及國家財產(chǎn) 如暴徒逃走，要注意其走向，為警察人員提供線索。 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。 火勢猛烈時，馬上打電話“ 119” 報警，并告之準確方位。 發(fā)生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場、空地。 43 （ 九 ） 護理不良事 件應(yīng)急 預(yù)案 及流程