【正文】 的變化都要做好記錄，同時做好交 接班，及時采取治療護理措施。 認真、仔細擦洗，不使污染物或殘渣留于齒縫內(nèi)，各部位清洗次數(shù)及棉球所需數(shù)量，以病人口腔清潔為準。必要時進行全身止血治療，如肌注止血敏等，同時針對原發(fā)疾病進行治療。應(yīng)從臼齒處放入，牙 關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口，以免造成損傷，引起出血。 （四）口腔及牙齦出血： 進行口腔護理時，動作要輕柔、細致，特別是對凝血機制差、有出血傾向的病人，擦洗過程中，要防止碰傷粘膜及牙齦。 發(fā)生口腔粘膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾氏液、呋喃西林液含漱。 醫(yī)護人員正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。高熱可用物理降溫或用小劑量退熱劑；氣急、紫紺可給氧氣吸入；咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰劑。 已出現(xiàn)肺炎的病人，必須根據(jù)病情選擇合適的抗生素積極抗感染治療。 （二）吸入性肺炎： 為昏迷病人進行口腔護理時，病人采取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸道梗阻。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松脫。如為活動假牙，操作前取下存放有標記的冷水杯中。 九、 口腔護理操作并發(fā)癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： 窒息 吸入性肺炎 口腔黏膜損傷 口腔及牙齦出血 口腔感染 惡心、嘔吐 二、預(yù)防及處理 （一）窒息： 操作前清點棉球的數(shù)量，每次擦洗時只能夾一個棉球，以免遺漏棉 球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認真檢查口腔內(nèi)有無遺留物。 對于脆性增加的血管，在穿刺操作時，動作要輕柔仔細，尋找血管宜緩慢進行，更不能在同一位置上反復(fù)多次穿刺，以防內(nèi)出血。 熟悉經(jīng)常進行動脈穿刺血管的解剖 位置，掌握血管的走行及深度。 出血量大的患者可輸血制品。 （七）穿刺口大出血： 15 穿刺后壓迫穿刺點 5～ 10 分鐘并囑患者勿過早下床活動。 拔針后，壓迫穿刺點的力度要適中，應(yīng)做到傷口既不滲血，動脈血流又保持通暢；壓迫時 指腹仍有動脈搏動為宜。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺。 假性動脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補，效果良好。 做好宣教工作：行動脈穿刺后可采用溫度為 60～ 70℃的濕毛巾熱敷，每天一次，時間為20 分鐘，以防止假性動脈瘤的形成。 對出血部位的護理：穿刺后如動脈有少量出血時，可采用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時觀察血流量及是否出血。 如果以上保守治療無效時，可行筋膜間室壓力測定（正常值為 0～ 8mmHg） ,當筋膜間室壓力大于 30mmHg 時應(yīng)包括醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。 注意觀察肢體血運、感覺、運動情況，如雙側(cè)肢體溫差在 3℃以上，皮膚顏色蒼白，感覺異常 ，運動障礙，及時請骨科醫(yī)生作適當處理。 （三）筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷： 同血腫的預(yù)防及處理。 血腫形成 24 小時后，可采用烤燈，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。 若壓迫止血無效時可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血 3～ 5 分鐘；或用小沙袋壓迫止血 10 分鐘左右；直到不 出血為止；嚴重凝血機制障礙者避免動脈穿刺。避免在同一部位反復(fù)穿刺，以免引起動脈痙攣，增加對動脈的損傷度，造成出血不止。 （二）皮下血腫： 加強穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能。 拔除導(dǎo)管時，穿刺部位嚴格消毒，切實壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力 繃帶包扎。 14 穿刺前認真選擇血管，避免在有皮膚感染的部位穿刺。 如抽出為鮮紅色的血液，即提示穿入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭，緊壓穿刺處 5～ 10分鐘，直至無出血為止，再重新穿刺抽血。股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)約 處。老年人或有心臟病患者，防止發(fā)生心絞痛、心肌梗死或腦部疾病等意外。 發(fā)生暈針或暈血時，立即將患者抬到空氣流通處或吸氧，坐位患者立即改為平臥位，以增加腦部供血，指壓或針灸人中、合谷穴 。 熟練掌握操作技術(shù)，操作應(yīng)輕柔、準確，做到一針見血，減少刺激。 與患者交談，了解患者的基本情況，分散患者的注意力。三天后熱敷，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速皮下出血的吸收。 上肢靜脈抽血，如上衣衣袖較緊，要求病人脫去衣袖后再抽血，避免較緊的衣袖影響靜脈回流，引起皮下出血。 七、 靜脈抽血法 操作 并發(fā)癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： 皮下出血 暈針或暈血 誤 抽動脈血 13 二、預(yù)防及處理： （一）皮下出血： 抽血完畢后，棉簽按壓時間 5 分鐘以上。 盡量輸入經(jīng)過放射線照射的血制品，以滅活血液中的淋巴細胞。 嚴重病例需氣管插管人工通氣，出現(xiàn)休克癥狀時及時抗休克治療。 給予高流量氧氣吸入，提高病人的血氧濃度，糾正嚴重缺氧狀態(tài)。 若發(fā)生空氣栓塞，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生，積極配 合搶救，安慰病人。經(jīng)上述途徑留置中心靜脈導(dǎo)管后，隨即攝胸部平片。 （十一）空氣栓塞、微血管栓塞： 輸血前必須把輸血管內(nèi)空氣排盡，輸血過程中密切觀察；加壓輸血時應(yīng)專人守護，不得離開病人，及時更換輸血袋。 改用其他靜脈 通路繼續(xù)輸血、輸液。 已發(fā)生液血胸者，用注射器在右胸第二肋下穿刺，可取得血性胸液。 輸血前認真檢查留置套管針有無外漏，確定無外漏后方可輸血。 （十）液血胸： 輸血前向病人做好解釋工作，取得合作。 在血液制品生產(chǎn)的過程 中采用加熱或其它有效方法滅活病毒。 鼓勵自體輸血。 嚴格對獻血者進行血液和血液制品的檢測。 （九）疾病傳播： 嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，非必要時應(yīng)避免輸血。 12 注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫?zé)岬柠}水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。 （八）低體溫： 將大量備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入，也可以用熱水袋加溫輸血的肢體。 測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，高熱者給予物理降溫。 一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止輸血，及時通知醫(yī)生。 （七）細菌污染反應(yīng)： 采血到輸血的全過程中，各個環(huán)節(jié)都要嚴格遵守?zé)o菌操作。 （六）枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)： 嚴密觀察病人的反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血氣和電解質(zhì)化驗結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸解的平衡。 若發(fā)現(xiàn)出血表現(xiàn)，首先排除溶血反應(yīng)，立即抽血做出血、凝血項目檢查，查明原因。 （五）出血傾向： 短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴密觀察病人意識、血壓、脈 搏等變化，注意皮膚、粘膜和手術(shù)傷口有無出血。 必要時用止血帶進行四肢輪扎，待癥狀緩解后，逐步解除止血帶。同時應(yīng)嚴密觀察病情變化并記錄。但要注意吸入時間不可過長，以免引起酒精中毒。 加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡 內(nèi)毛細血管滲出液的產(chǎn)生。 出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。同時做血紅蛋白測定。 雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)或雙腎超短波透熱療法，以解除腎血管痙攣，保護腎臟。 維持靜脈輸液，以備搶救時靜脈給藥。 核對受血者與供血者姓名和 ABO 血型、 Rh 血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血 11 樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做 ABO 血型、 Rh 血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗。 一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報告醫(yī)生。 加強工作責(zé)任心，嚴格核對病人和供血者姓名、血袋號、血型和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。 過敏反應(yīng)嚴重者，注意保持呼吸道通暢，立即給予高流量吸氧；有呼吸困難或喉頭水腫時，應(yīng)及時作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物；必要時行心肺功能監(jiān)護。 輸血前詳細詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原。若確實因病情需要輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細胞或冰凍紅細胞。宜食用少量清淡飲食或糖水。 （二）過敏反應(yīng)： 勿選用有過敏史的獻血員。 對癥處理 ：高熱時給予物理降溫，畏寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、熱水袋、加蓋厚被等處理。 一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所使用過的血液廢棄不用，如病情需要可另行配血輸血。 10 六、 靜脈輸血法 操作 并發(fā) 癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： （ 1）非溶血性發(fā)熱反應(yīng) （ 2）過敏反應(yīng) （ 3）溶血反應(yīng) （ 4）循環(huán)負荷過重（急性左心衰） （ 5）出血傾向 （ 6）枸櫞酸鈉中毒 （ 7）細菌污染反應(yīng) （ 8）低體溫 （ 9）疾病傳播 （ 10）空氣栓塞、微血管栓塞 二、預(yù)防及處理： （一）非溶血性發(fā)熱反應(yīng)： 嚴格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，使用一次性輸血器。以防止表皮撕脫。 對于浮腫及皮膚敏感的患者，準備一條輸液固定帶，消毒后備用。 （十一）導(dǎo)管阻塞： 穿刺前要連接好輸液裝置，穿刺時要及時回抽，穿刺后要加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理。如果有阻力，不要硬向內(nèi)推送。 ～ ，使外套管的尖端進入血管內(nèi)，再輕輕向內(nèi)推送外套管。 ，進針要快、準確，避免在皮下反復(fù)穿刺，減少血管內(nèi)膜損傷；固定要牢固，防止術(shù)中因騷動而脫出。 注射部位發(fā)生紅腫、硬結(jié)后，嚴禁熱敷，可用冷敷每日 2 次；橈神經(jīng)損傷后，患肢不宜過多活動，可用理療、紅外線照射每日 2 次。 靜脈穿刺時，盡可能選擇手背靜脈，盡可能一次性成功。 發(fā)生輸液敗血癥后，立即棄用原補液，重新建立靜脈 通道，遵醫(yī)囑予抗生素治療，合并休克者，另建立一條靜脈通道，給予低分子右旋糖酐擴容，以間羥胺等血管活性藥物維持血壓；有代謝性酸中毒者，以 5%碳酸氫鈉糾正酸中毒。 輸液過程中經(jīng)常巡視，觀察病人情況及輸液管道有無松脫等。 采用密閉式一次性醫(yī)用塑料輸液器。 可采用小劑量利多卡因靜脈注射，以減輕靜脈給藥引起的疼痛。 輸液過程中加強巡視，若發(fā)現(xiàn)液體漏出血管外，局 部皮膚腫脹，應(yīng)予拔針另選部位重新穿刺。嚴重者手術(shù)切除栓子。 發(fā)生血栓栓塞時，應(yīng)抬高患肢，制動，并停止在患肢輸液。 正確選擇加藥針頭，應(yīng)盡量減少針頭反復(fù)穿刺橡膠瓶塞。抽吸時 安瓿不應(yīng)倒置，主張針頭應(yīng)置于安瓿的中部。 正確抽吸藥液，抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應(yīng)采用正確的抽吸方法。 正確切割安瓿，切忌用鑷子等物品敲開安瓿。 為病人行靜脈穿刺后，應(yīng)用消毒液洗手，方能為第二者穿刺，以減少細菌微粒的污染。 立即給予高流量氧氣吸入，提高病人的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)；同時嚴密觀察病人病情變化，如有異常變化及時對癥處理。 發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)臥位和頭低足高位。 輸液過程中及時更換或添加藥液，輸液完成后及時拔針。 （四）空氣栓塞： 輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。③中藥如意金黃散外敷、云南白藥外敷、仙人掌外敷等等。根據(jù)情況進行局部處理：①局部熱敷。 加強留置針留置期間的護理，針眼周圍皮 膚每日用碘酒、酒精消毒，連續(xù)輸液者，每日更換輸液器 1 次。加快血液回流，縮短藥物和液體在下肢靜脈的滯留時間，減輕其對下肢靜脈的刺激。 盡量避免選擇下肢靜脈置留置針。輸液過程中，持續(xù)熱敷穿刺肢體。 嚴格掌握藥物的配伍禁忌，每瓶 藥液聯(lián)合用藥，以不超過 2～ 3 種為宜。 嚴格控制藥物的濃度和輸液速度。輸液最好選用上肢靜脈，輸入刺激性較強的藥物時，應(yīng)盡量選用粗血管。加強基本功訓(xùn)練，靜脈穿刺力爭一次成功，穿刺后針頭要 固定牢固，以防針頭擺動引起靜脈損傷而誘發(fā)靜脈炎，對長期輸液者應(yīng)有計劃地更換輸液部位，注意保護靜脈。酌情給予強心劑、利尿劑。 發(fā)生肺水腫時立即減慢或停止輸液，在病情允許的情況下使病人取端坐位，兩腿下垂。 （二）急性肺水腫： 注意調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年、小兒、心臟病換則速度不宜過快，液量不宜過多。 對嚴重發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)停止輸液，予對癥處理外，應(yīng)保留輸液器具和溶液進行檢查。 對于發(fā)熱反應(yīng)輕者，減慢輸液速度，注意保暖，配合針刺合谷、內(nèi)關(guān)等穴位。 過硬的穿刺技術(shù)及穿刺后的良好固定可避免反復(fù)穿刺靜脈增加的污染，輸液中經(jīng)常巡視觀察可避免輸液速度過快而發(fā)生的熱原反應(yīng)。靜脈輸液過程中要嚴格遵守?zé)o菌操作原 則。提倡采用一次性注射器加藥。 改進加藥的習(xí)慣進針方法，避免加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞及在同一位置反復(fù)穿刺，以減少瓶塞微粒污染。 改進安瓿的割劇與消毒。 五、 周圍靜脈輸液法 操作 并發(fā)癥及預(yù)防與處理 一、并發(fā)癥： （ 1）發(fā)熱反應(yīng) （ 2）急性肺水腫 （ 3）靜脈炎 （ 4）空氣栓塞 （ 5）血栓栓塞 （ 6）疼痛 （ 7）敗血癥 （ 8）神經(jīng)損傷 （ 9）靜脈穿刺失敗 （ 10）藥液外滲性損傷 （ 11）導(dǎo)管阻塞 （ 12）注射部位皮膚損傷 二、預(yù)防及處 理： （一）發(fā)熱反應(yīng)： 加強責(zé)任心，嚴格檢查藥物及用具。輕微不適者可放慢推注速度。對本藥有