【正文】 發(fā)于敗血癥或 SIRS。 HVHF治療多臟衰 作者 研究對(duì)象 CRRT方法 結(jié)果 1. 20例 CPB患兒 HVHF(79L/h) 出血減少 ,肺泡 動(dòng)脈 零超濾 氧濃度梯度降低 2. 306危重患者 HVHF(4L/h) 提高低動(dòng)力型的心臟指數(shù)， MAP,CO。 [中華腎臟病雜志， 1998， 5： 307] 丁峰等用 HVHF治療 13例多臟器功能衰竭綜合征（ MODS）， 9例治療前需用升壓藥維持血壓，治療 30’后平均動(dòng)脈壓顯著上升，心率顯著下降；治療 12 hr后，血漿 IL1?、 TNF?水平有顯著下降。 1. 急性腎功能衰竭 (1) 急性腎衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴臟器功能衰竭數(shù)與死亡率關(guān)系 臟器衰竭數(shù) 例數(shù) 死亡例數(shù) 病死率 (%) 1 37 1 2 24 13 3 25 15 4 10 8 5 4 4 100 6 1 0 0 [中華內(nèi)科雜志， 1999， 12： 804] 本組總死亡率 %，主要是 CRRT發(fā)揮了作用： ?溶質(zhì)緩慢清除，滲透壓變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定； ?溶質(zhì)清除率高 (CVVH)，對(duì)流 和吸附細(xì)胞因子和炎 癥介質(zhì)； ?不限制液體入量，保證質(zhì)量的需要； ?充分的供給營養(yǎng)； 不同凈化方法對(duì) ARF合并多臟衰的質(zhì)量效果 例數(shù) 凈化方法 治療時(shí)間 超濾量 (L/d) 低血壓 死亡率 11 CAVH 24h 0 % 7 CVVH 24h 1217 0 % 5 日間 HDF 812h 68 2 % 三種方法死亡率無差異（病例數(shù)少？）；衰竭 4 臟器者，死亡率分別為 25%、 50%、 100%。這些機(jī)器使 ICU患者平穩(wěn)的進(jìn)行腎臟替代治療，血 流量達(dá) 200ml/min，透析液或置換液可達(dá)同樣速度， 尿素清除率達(dá) 100ml/min。 CPFA Qb=50200ml/min Pf=2030ml/min 用于排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子 （用血漿分離器） 圖 5. Continuous PlasmafiltrationAdsorption P V V Pf HF、 HD 吸附器 8. CVVH和 CVVHDF新設(shè)備問世 ?近來為 CRRT設(shè)計(jì)出一代新機(jī)器 ,如 Prisma(Hospal)、 Diapact()、 Acumen(Fresenius)、 Multimat BICU（ Bellco）、 Baxter床旁機(jī)來 治療 ARF。 6. 血漿濾過吸附 （ CPFA） Ronco等提出 CPFA（圖 5），使用血漿分離器持續(xù)血漿濾過，繼而濾過的血漿進(jìn)入一個(gè)未包裹的碳罐或特殊的樹脂罐，凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi)。 CPB可引起炎癥反應(yīng)，既而活化中性粒細(xì)胞，在組織內(nèi)釋放氧自由基，缺血再灌注后進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。 清除炎癥介質(zhì) Bommel指出， CVVH通過對(duì)流或吸附可以排除細(xì)胞因子和細(xì)胞因子抑制因子，但用低容量（ 12L/d） HF，血漿細(xì)胞因子水平、患者血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)鈪?shù)無變化，而 HVHF可以降低血漿細(xì)胞因子和細(xì)胞抑制因子水平。原因： HVHF時(shí)大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感，導(dǎo)致血管收縮，血壓升高。 HVHF血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 動(dòng)物試驗(yàn)證明，用 HVHF可以改善缺血后再灌注損傷的豬內(nèi)臟血液動(dòng)力學(xué)。 ?隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，敗血癥休克患者 HF 中 6L/hr比 2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。 ?如果連續(xù)進(jìn)行 CAVHFD，每周 KT/V指數(shù)為 7～ 10， 一次治療比其它方式能達(dá)到較高的效率，對(duì)菊粉篩 選系數(shù) 也很容易達(dá)到 。 ?用高分子合成膜（由于高篩選系數(shù)）來增加對(duì)流傳質(zhì) 成分，所謂連續(xù)高流量透析（ CAVHFD）（圖 4）。 4. 連 續(xù)高流量透析 ?控制 ARF的分解代謝通常需要尿素清除率 20～ 30 L/d，在對(duì)流傳質(zhì)的基礎(chǔ)上加上彌散作用，均能達(dá) 到滿意的 SMW清除率，但 MMW清除不充分。 ?近來雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代為持續(xù)治療血泵的出現(xiàn)， 使 CAVH應(yīng)用減少，更喜歡應(yīng)用 CVVH 或 CVVHDF （圖 3）。 CAVHDFCVVHDF Qb=50200ml/min Qf=812ml/min Qd=1020ml/min 有效的排除小和中分子物質(zhì) （用高通量膜 ) 圖 3. Continuous Hemodiafiltration Di Do+Uf P A V V R 靜脈（靜脈 靜脈）血液透析濾過 從 AV到用泵循環(huán) ?用 AV途徑不能應(yīng)用于低血壓、循環(huán)功能不良或?yàn)V器 凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者，常被迫治療終 止，或超濾率減少使治療失敗。 CAVH－ CVVH Qb=50200ml/min Qf=825ml/min(K=1236L/d) 注： A：動(dòng)脈線； V：靜脈線； Qf：超濾液出口； R：補(bǔ)液口； P：血泵 圖 1. Continuous Hemofiltration 所有溶質(zhì)的清除率相當(dāng)于超濾率 （用高通量膜） Qf P A V V R 1. 連續(xù)性動(dòng) 靜脈（靜脈 靜脈）血液濾過 1984年 Geronemus等推薦 CAVHD（ HD） （ 圖 2） ，尿素清除率達(dá)到 24～ 26L/hr。 二、 連續(xù)性腎臟替代技術(shù) CRRT方法的進(jìn)展 Kramer（ 1977年）等提出 CAVH（ HF）（圖 1）是重要的進(jìn)展，治療嚴(yán)重 ARF而不用特殊設(shè)備。對(duì) ICU患者 也能較好的控制電解質(zhì)水平和維持可接受的酸 鹼狀態(tài)。 IHD治 療時(shí)間短，除水困難，難以達(dá)到。 ?研究表明，未進(jìn)行 CRRT而接收 TPN治療的 MODS患 者，能量攝取與消耗的比例為 ?%，而接收 CRRT治療時(shí)，其比例為 ?% (P)，證明 MODS用 CRRT治療營養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善。 ?ARF患者 DPI至少 ? ， IHD是難以達(dá)到，行 CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入 量，可達(dá)氮正平衡。 ?敗血癥患者 CRRT后能有效的改善 VO2，改善機(jī)制 可能是減輕間質(zhì)水腫，微循環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收 氧增加，也可能是由于排除 抑制組織細(xì)胞攝取氧 的 體液介質(zhì) 。 ?內(nèi)毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高動(dòng)力循環(huán)狀 態(tài)改善，氧利用度（ VO2）增加，血漿乳酸水平下降