【正文】 ?血漿置換可以清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。 ?高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大， HF效果強于常 規(guī)透析和腹膜透析，在理論上 HF時藥物清除率與超 濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。 結(jié)論： HVHF能清除細(xì)胞因子，通過調(diào)整全身和局部炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)明顯改善急性肺損傷犬的心肺功能。還可以清除細(xì)胞因子。 9. 急性肺損傷 ?吳堅平報道：用油酸制作的急性肺損傷 16條犬模型，分為 A組（單純通氣）； B組（通氣＋ HVHF ）。 重癥胰腺炎合并 MODS患者 ， 行 HVHF時 ， 血流動力學(xué)穩(wěn)定 ， 并發(fā)癥少 ， 能有效緩解患者的臨床癥狀 ， 可能與外周血中炎癥介質(zhì)的清除有關(guān) 。 停止 CVVH后 ， 兩種細(xì)胞因子水平顯著升高 ， 間接說明患者如果不行 CVVH治療 ， 細(xì)胞因子可能會升至更高水平 。 CVVH主要以對流和吸附機制清除細(xì)胞因子 ， 新濾器的清除能力最強 ， 血漿細(xì)胞因子逐漸降低 ， 6h時達(dá)到最低點 ， 而后其吸附能力逐漸降低 ， 12h時兩種因子濃度恢復(fù)至治療前水平并持續(xù)到 24h。 Yekebas等實驗研究發(fā)現(xiàn) ， CVVH可以清除 TNFα、磷脂酶和激肽等介質(zhì) ， 顯著提高急性胰腺炎豬模型的生存時間；在出現(xiàn)臨床癥狀之前 ， 預(yù)防性接受 CVVH治療的動物 ， 較出現(xiàn)臨床癥狀之后才行 CVVH治療組生存時間延長更為顯著 。而預(yù)防性應(yīng)用抗TNF抗體 ， 能降低血清 TNFα、 葡萄糖和淀粉酶的水平 。 正常胰腺實質(zhì)中未發(fā)現(xiàn) IL1β及其 mRNA,但在胰腺炎時兩者迅速產(chǎn)生 ， 其濃度與胰腺炎的嚴(yán)重作用和腺泡損害程度相關(guān) 。 ?血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾 過以及腹膜透析。 ?有作者提出一些反映 胰腺功能的指標(biāo) ：胰蛋白酶、脂肪酶 及其 抑制劑； 反應(yīng) 胰腺壞死的指標(biāo)： 游離酚、中分子物 質(zhì)；反應(yīng) 肝功能的指標(biāo)： 乳酸脫氫酶、 ?羥丁酸脫氫酶 , ?谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、膽鹼脂酶、 GPT、 GOT以及幾種 蛋白 的指標(biāo)。 ?血漿置換比較有效的清除各種相關(guān)介質(zhì)。 ?肝昏迷的發(fā)病機制尚未完全闡明，一般認(rèn)為與血中 氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、血中芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關(guān)。 ?近來確立了治療慢性心衰的原則，認(rèn)為可以為心 臟移植患者爭取時間。 ?HF除了補充液體外，也能糾正其它的生化異常。 6. 慢性心衰 ?單純超濾可以從對利尿劑和血管擴張藥反應(yīng)很差 的終末期充血性心衰患者排除水分，與用利尿劑 相比，超濾排除水更容易耐受。 ?Levraut等近來證明，乳酸水平正常和血流動力學(xué) 和呼吸穩(wěn)定患者，持續(xù)進(jìn)行碳酸氫鹽 HDF，總?cè)? 酸鹽清除率僅為 ~%。 乳酸鹽 15mmol/L， 13例中 10例經(jīng) 72h治療后 HCO3恢復(fù)至正常 ,預(yù)后改善 。 Macias用高容量 CVVH治療 13例嚴(yán)重乳酸酸中毒 ， 置換液碳酸氫鹽濃度起始為 25~50mmol/L， 每 12h提高濃度一次 ， 最終平均濃度為 52mmol/L。 由于乳酸鹽 /丙酮酸鹽比值增加后 ， 促進(jìn)蛋白的分解代謝 ， BUN、 尿酸生成率均增高 。因此，不論酸中毒的病因為何，動脈血 pH，必需應(yīng)用堿性藥物。 ?恰當(dāng)和及時的清除擠壓的壞死組織，糾正 高鉀血癥是治療成功的關(guān)鍵。 ?肌紅蛋白分子量是 17 800，因此 HF比其它血液凈 化方式更能有效的排除肌紅蛋白， 故可以防止擠 壓導(dǎo)致的腎衰。 4. 擠壓綜合征 ?擠壓綜合征有外傷或自體擠壓史，臨床有脫水狀 態(tài)、血壓降低、醬油色尿。 ?為研究對流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)， Journois等對比研究 兒童 CBP手術(shù)糾正充血性心衰后，用高容量 HF（不 除水）后再單純超濾，結(jié)果凝血參數(shù)和術(shù)后肺 O2交 換改善，減弱炎癥反應(yīng)，升高的體溫和白細(xì)胞計數(shù) 下降。 ?減少 CO2 產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫鹽的堿化作 用，可耐受高碳酸血癥。 ?然而有報告， CRRT對 ARDS患者肺水下降不明顯， HF使其 CO和 O2傳輸下降，因此提示，對 ARDS患者 HF時應(yīng)密切監(jiān)視血流動力學(xué)變化。然而兩種治療引起 PaO2增 加相同，心輸出量（ CO）下降也相似。 ?排除大量血管外肺水（ EVLW）是 HF有益于 ARDS的 另一個機制。 2. 成人呼吸困難綜合征 ?已經(jīng)闡明排除炎癥介質(zhì)可以改善 ARDS預(yù)后。 ?作者認(rèn)為， SIRS患者應(yīng)用 CRRT使器官衰竭減輕， 存活率改善，但尚需臨床對照試驗證實。 ?非對照的臨床試驗報道， HF有顯著的血流動力學(xué)和 呼吸穩(wěn)定性，有時可以改善病情。 ?血液濾過對低動力型動物試驗表明， 50％改善存活 率，心肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質(zhì)。 ?在很多非對照臨床試驗中已證實 ,體外循環(huán)能排除幾種炎癥介質(zhì) , 包括促炎癥因子、補體系統(tǒng)活化產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等 ?近來兩個對照臨床研究，沒有證明 HF對 TNF和 IL6 血漿水平的影響。 ?理論上，血液濾過可以使兩者達(dá)到平衡。大 多 數(shù)炎癥介質(zhì)半衰期很短和可以內(nèi)源性清除 ,所以體外排除是有 限 的。 ?TNF是一種生理活性物質(zhì)，一種重要的促炎癥細(xì)胞因子 之一 ,它是一種分子量 54 000的三聚體 ,大于膜的截留量。 ?然而血液濾過不能影響炎癥介質(zhì)自分泌和旁分泌的功能 ，也不能活化細(xì)胞或與細(xì)胞結(jié)合的介質(zhì)，如粘附分子。 特別是 HVHF： 削弱初始 TNF?高峰； 預(yù)防敗血癥相關(guān)的免疫麻痹狀態(tài)； 改善單核細(xì)胞表面 MHC II 和 CD14 表達(dá)的抑制狀態(tài)； 改善多形核細(xì)胞的呼吸爆炸和吞噬能力； 減輕細(xì)菌腸內(nèi)移位和內(nèi)毒素血癥 ? TNF、 細(xì)胞因子 ? 心肌抑制因子 ? 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 :白三烯、 PGE2 、 TXA2 ?血小板活化因子（ PAF） ? 一氧化氮 ?白細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子 ?內(nèi)啡肽 ?激活的血漿因子：補體 C 凝血因子、激肽 ?內(nèi)皮素 12 SIRS中炎癥介質(zhì) ?通過 CRRT可以從體外循環(huán)排除炎癥介質(zhì) , 改善敗血癥和 SIRS預(yù)后。 腎臟替代療法非腎病指征 ?? SIRS和敗血癥 ??ARDS ??心臟術(shù)后 ??擠壓綜合征 ??乳酸性酸中毒 ??慢性心衰 ??肝衰竭 ??急性胰腺炎 ??藥物和毒物中毒 ??Inborn Crush Tumor lysis (Kidney 。 ?在危重患者，由于局部循環(huán)分布異常，而加重了治療 后的溶質(zhì)濃度反跳。 ?有效的排除溶質(zhì)，有待于體內(nèi)不同間隙的溶質(zhì)保持平 衡，當(dāng)體內(nèi)溶質(zhì)接近于總體分布容積時，能增加溶質(zhì) 排除量。 ?近來有證據(jù)表明，充分控制氮質(zhì)血癥，可以影響 ARF 的 預(yù)后。 ?CRRT可以安全和充分的控制液體，能接受全部 TPN營養(yǎng) 所需劑量。 (4) 急性腎衰伴高分解代謝 ?ARF時高分解代謝需要補充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，因此 要輸入大量液體。 ?CRRT使血漿滲透壓緩慢下降，因此可防止透析失衡綜 合征。 Ronco等報道， HD 后腦水明顯內(nèi)流 ,而在持續(xù)血液濾過時，腦水保持穩(wěn)定。 ( 3) 急性腎衰伴腦水腫 ?HD中產(chǎn)生的失衡綜合征特點是神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)少 動、頭痛，抽搐、昏迷甚至死亡。 ?總之，多數(shù)危重患者心血管系統(tǒng)不能承受 IHD造成的 負(fù)擔(dān)，而 CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休 克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)下，也有較好的血流動力學(xué)耐 受性。體內(nèi)產(chǎn)生的異常病理生理介質(zhì)，進(jìn)一步損傷這種 代償機制。 ?而 IHD本身可以導(dǎo)致這些代償機制失敗，其原因可能由于醋酸 鹽使血管擴張，或因使用生物不相容性膜產(chǎn)生血管舒張介質(zhì)， 或有還不能完全闡明的與彌散相關(guān)的因素。 ?IHD時小分子物質(zhì)快速清除將減少血漿滲透壓，則水 分由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，進(jìn)一步影響血管再 充盈，加重肺水腫。 4. 11例休克 ,MODS HVHF(48L/8h) 升壓藥減少 ,毒素水 平下降 注： 1： Journuis； 2： Ouddemansvan； 3： Honore； 4： Cole HVHF的臨床研究 ?在重癥 ARF的器官衰竭中最多見的是心血管系統(tǒng)，或 源于原來具有或繼