【文章內(nèi)容簡介】 Qd=50200ml/min 使彌散和對流結合，達到高效 （用高通量膜） 圖 4. Continuous High Flux Dialysis Do P A V V Di 連續(xù)高流量透析 加溫器 ?菊粉的篩選系數(shù)是 ，持續(xù)治療，每 4小時換一次透 析液袋，期望尿素清除率 60 L/d， 粉清除率 36 L/d， 總體水清除 KT（ 24hr） /V=1。 ?如果連續(xù)進行 CAVHFD，每周 KT/V指數(shù)為 7～ 10， 一次治療比其它方式能達到較高的效率，對菊粉篩 選系數(shù) 也很容易達到 。 連續(xù)高流量透析 5. 高容量血液濾過（ HVHF） ?近來研究發(fā)現(xiàn) ,在持續(xù) HF時增加容量超濾是有益的， 動物試驗盡管注入內(nèi)毒素，血流動力學也有改善。 ?隨機對照試驗證明，敗血癥休克患者 HF 中 6L/hr比 2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。 ?根據(jù)目前臨床施行的 HF， 通常平均超濾率 12L/hr， 如果持續(xù)進行 VV血液濾過，每天 50L，則稱為 高容量血液濾過（ HVHF）。 HVHF血液動力學穩(wěn)定 動物試驗證明，用 HVHF可以改善缺血后再灌注損傷的豬內(nèi)臟血液動力學。 Bellomo等用 HVHF與常規(guī) CVVH（ 1L/hr）對照治療敗血癥休克多臟衰患者，作者認為，與 CVVH相比， HVHF明顯地使血管加壓藥劑量減少而能維持同樣的平均動脈壓，降低影響心肌收縮力的藥物濃度。原因： HVHF時大量的低溫置換液使患者有發(fā)冷感，導致血管收縮，血壓升高。 HVHF時用較大的濾過器膜面積（ ），通過吸附大量的炎癥介質，或可能 HVHF通過溶質對流作用清除可溶性介質，使炎癥反應下調。 清除炎癥介質 Bommel指出， CVVH通過對流或吸附可以排除細胞因子和細胞因子抑制因子，但用低容量（ 12L/d） HF，血漿細胞因子水平、患者血液動力學和血氣參數(shù)無變化，而 HVHF可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。 Lange等報道，用靜脈 靜脈的 HVHF治療 24例多器官功能衰竭患者，并與常規(guī)血液透析和血液濾過進行比較，其優(yōu)點為，通過血泵可以獲得高血流量，增加溶質清除率。 CPB可引起炎癥反應，既而活化中性粒細胞，在組織內(nèi)釋放氧自由基，缺血再灌注后進一步加重炎癥反應。 Journois 用 HVHF零超濾血液濾過，使兒童 CPB術后延緩發(fā)生炎癥（ inflammation）反應。 6. 血漿濾過吸附 （ CPFA） Ronco等提出 CPFA（圖 5），使用血漿分離器持續(xù)血漿濾過，繼而濾過的血漿進入一個未包裹的碳罐或特殊的樹脂罐，凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi)。如此可以從循環(huán)血液中排除炎癥介質、細胞因子、內(nèi)毒素和活化的補體，目前正在作進一步的臨床評價。 CPFA Qb=50200ml/min Pf=2030ml/min 用于排除炎癥介質、細胞因子 （用血漿分離器） 圖 5. Continuous PlasmafiltrationAdsorption P V V Pf HF、 HD 吸附器 8. CVVH和 CVVHDF新設備問世 ?近來為 CRRT設計出一代新機器 ,如 Prisma(Hospal)、 Diapact()、 Acumen(Fresenius)、 Multimat BICU（ Bellco）、 Baxter床旁機來 治療 ARF。 ?床旁機器裝備有完整的安全報警系統(tǒng)，液體平衡控制 系統(tǒng) ,與血線相連 ,可以作 CVVH、 CVVHD、 CVVHDF 。這些機器使 ICU患者平穩(wěn)的進行腎臟替代治療，血 流量達 200ml/min，透析液或置換液可達同樣速度， 尿素清除率達 100ml/min。 19三 連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用 適應證：除同常規(guī)透析指證外，特別適于 ： MODS； MODS； 、難 治性心衰、心肌損傷性（泵）衰竭； 3. 非腎臟疾病 。 1. 急性腎功能衰竭 (1) 急性腎衰合伴多器官功能衰竭 ARF伴臟器功能衰竭數(shù)與死亡率關系 臟器衰竭數(shù) 例數(shù) 死亡例數(shù) 病死率 (%) 1 37 1 2 24 13 3 25 15 4 10 8 5 4 4 100 6 1 0 0 [中華內(nèi)科雜志， 1999， 12： 804] 本組總死亡率 %，主要是 CRRT發(fā)揮了作用： ?溶質緩慢清除，滲透壓變化小，血流動力學穩(wěn)定； ?溶質清除率高 (CVVH)，對流 和吸附細胞因子和炎 癥介質； ?不限制液體入量，保證質量的需要； ?充分的供給營養(yǎng)； 不同凈化方法對 ARF合并多臟衰的質量效果 例數(shù) 凈化方法 治療時間 超濾量 (L/d) 低血壓 死亡率 11 CAVH 24h 0 % 7 CVVH 24h 1217 0 % 5 日間 HDF 812h 68 2 % 三種方法死亡率無差異（病例數(shù)少？）；衰竭 4 臟器者，死亡率分別為 25%、 50%、 100%。 累及中樞、肺、胃腸、心血管、肝臟的死亡率分別為 100％、 80％、 ％、 60％和 ％。 [中華腎臟病雜志， 1998， 5： 307] 丁峰等用 HVHF治療 13例多臟器功能衰竭綜合征（ MODS）， 9例治療前需用升壓藥維持血壓，治療 30’后平均動脈壓顯著上升，心率顯著下降；治療 12 hr后，血漿 IL1?、 TNF?水平有顯著下降。 作者認為， HVHF能清楚大量的細胞因子，改善血壓動力學參數(shù)，可用于MODS的治療。 HVHF治療多臟衰 作者 研究對象 CRRT方法 結果 1. 20例 CPB患兒 HVHF(79L/h) 出血減少 ,肺泡 動脈 零超濾 氧濃度梯度降低 2. 306危重患者 HVHF(4L/h) 提高低動力型的心臟指數(shù)， MAP,CO。提高高動力型 PVR, 減少多巴胺劑量 3. 20例休克 ,心衰 HVHF(35L/h) 11例 CI/pH/氧飽和度提高 , 去甲腎上腺素劑量減少。 4. 11例休克 ,MODS HVHF(48L/8h) 升壓藥減少 ,毒素水 平下降