【正文】 由手術(shù)醫(yī)師 /或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。如有特殊情況必須做好書面交接工作。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。 麻醉科醫(yī)師要對(duì) 實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。 三、手術(shù)后管理 手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。 凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、 姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請(qǐng)單。 核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。 手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。 手術(shù)過(guò)程中術(shù)者對(duì)病人負(fù)有完全責(zé) 任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 6. 手術(shù)前患者應(yīng)固定好識(shí)別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤；同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)示。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)參照我院重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度執(zhí)行。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄及手術(shù)審批書上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 3. 主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。 2. 手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目高值耗材的使用與選擇等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。 一、手術(shù)前管理 凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬 (或隨從人員 )進(jìn)行溝通，口頭 (搶救時(shí) )或書面告知病危并簽字。 二、實(shí)施措施 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將定期和不定期深入病房檢查。 報(bào)告前 24 小時(shí)科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r(shí)需說(shuō)明患者去向，如：收住、轉(zhuǎn)院、放棄治療、死亡等）。 醫(yī)院各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會(huì)診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預(yù)案，規(guī)范收治管理，及時(shí)、 24 規(guī)范轉(zhuǎn)診急危重癥病人，提高救治能力。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 (6)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。 (4)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確。 (2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 23 （ 8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 （ 6）完善輸血前各項(xiàng)檢查。 （ 4）藥品要嚴(yán)格掌握等級(jí) 權(quán)限。 （ 2）輸血與用藥必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 (6)操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。 (4)認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。 (2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 (6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 (4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。 (2)有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 (17)病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。麻醉醫(yī)師在 24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。 (14)標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。 21 (12)嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外 ”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立 即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。 (10)嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 (8)麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。 (5)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。 (3)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。 (二 )措施： (1)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。 (9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。 (7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 (5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 (3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前 30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。 二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 (一 )標(biāo)準(zhǔn)： (1)術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。 (10)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考 核，并與績(jī)效工資掛鉤。 (8)及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。 (6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 (4)參加醫(yī)務(wù)人員的 培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 (2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟 “綠色通道 ”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。 (8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急癥搶救手術(shù)由有 關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審 (6)急危重病員搶救成功率≥ 80%。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。 (3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤ 10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 一、 急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： 18 (1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 ⑻加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 ⑹患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午： 3： 00— 3： 15。 ⑷嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。 ⑵ ICU 醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與， ICU 醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。 ⑺醫(yī) 療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ⑸病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。 ⑶執(zhí)行《 ICU 交接班制度》、《 ICU 醫(yī)生值班制度》， 24 小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。 九、 ICU 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴ ICU 應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。 ⑻加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 ⑹新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。 ⑷產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。 ⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。 ㈡措施 ： ⑴值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 ⑺病歷質(zhì)量 按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、 門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 ⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀 12 小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。 ⑶產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行 24小時(shí)值班制。 八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 15 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴ 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。 ⑹加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 ⑷對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并記錄。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。 ⑸ 醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。 七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。 ⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 ⑸嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書寫制度。 ⑶患兒用品由家長(zhǎng)自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。 ㈡措施 ： ⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診 13 病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 ⑵嬰兒（小兒）病房工作人員無(wú)傳染病和流行病。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 ⑻及時(shí)與家長(zhǎng)交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。 ⑹新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識(shí)別。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。 ⑷新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。 12 ⑶工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。保暖熱水袋溫度不超過(guò)攝氏４９度。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。 ㈡措施 ： ⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書寫 規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。 ⑵新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。