【導(dǎo)讀】術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)。行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標準；⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論。⑺急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。

　　

【正文】 癥。 (3)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (4)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。 (5)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。 (6)麻醉師必須進行麻醉探視。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 33 (7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。 (8)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。 (9)嚴格查對制定，嚴格手術(shù)器械管理。 (10)術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外 ”等均應(yīng)及時與家屬溝通，并請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)向醫(yī)務(wù)處、主管院長或院長匯報。 (11)認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放在病歷中。 (12)術(shù)中取下的標本， 由術(shù)者給家屬或委托 人過目確認，送 病理檢查。 (13)麻醉醫(yī)師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。 (14)主管醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好交班。 (15)病區(qū)護士根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。 (16)急診科、門診換藥室、科室小手術(shù)室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥外，不允許開展其他手術(shù)。 (17)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 三、有 創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施 (一 )標準： (1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。 (2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。 (3)病員及家屬同意。 (4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。 34 (5)消毒滅菌按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 (二 )措施： (1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。 (2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 (3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員 心理準備、物品器械、藥品、人員等。 (5)及時完成相關(guān)操作記錄。 (6)操作完成后及時告知操作結(jié)果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。 四、輸血與藥物 安全管理標準和措施 （二） 標準： （ 1）醫(yī)務(wù)人員 必須具有相應(yīng)資格。 （ 2）輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥。 （ 3）輸血應(yīng)征得患者或其家屬同意，并簽字。 （ 4）輸血和分級管理藥品的使用要嚴格掌握等級權(quán)限。 （ 5）輸血要有輸血記錄及效果評價，特殊用藥的用藥分析在病例中要有記載。 （ 6）完善輸血前各項檢查。 35 （ 7） 消毒滅菌按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （ 8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 （二）措施： (1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。 (2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 (3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。 (5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度。 (6)及時完成病歷的書寫。 (7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 環(huán)節(jié)管理標準與措施 一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施 （一）標準： (1)急危重 患者 診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 (2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。 (3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤ 10分鐘到達現(xiàn)場。 36 (4)門診、急診留觀不得超過 72小時，住院病人 3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。 (5)緊 急手術(shù)應(yīng)在 5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑， 20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、 B超室等地 )檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在 30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？?(6)急危重病員搶救成功率≥ 80%。 (7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 (8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （二）措施： (1)認真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負責(zé)制，嚴格交接班。 (2)為急 危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。 (3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。 (4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。 (5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。 (6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 (7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng) 加以 37 (8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。 (9)及時完成病歷書寫和記錄。 (10)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施 (一 )標準： (1)術(shù)前檢查齊全，準備完善。 (2)術(shù)前小結(jié)，大、中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。 (3)擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前 30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。 (4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。 (5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。 (6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (7)手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。 (8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。 (10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例 》實施。 (二 )措施： (1)嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。 (2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷， 38 按規(guī)定進行術(shù)前討論。 (3)做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。 (4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (5)嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。 (6) (7)嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。 (8)麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨 意帶管回病房。 (9)嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。 (10)嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。 (11)嚴格查對制度。 (12)嚴格請示匯報制度、手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應(yīng)立即向醫(yī)教科、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報。 (13)及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。 (14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。 (15)麻酔師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。 (16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術(shù)后醫(yī)囑，及時完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。 (17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。 (18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù) 39 (19)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施 (一 )標準： (1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。 (2)有創(chuàng) 診療操作項目必須是必要的、可行的。 (3)病員及家屬同意。 (4)配備必要的搶救藥品和設(shè)備。 (5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 (二 )措施： (1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。 (2)充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 (3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等。 (5)及時完成相關(guān)操作記錄。 (6)操作完成 后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。 四、輸血與藥物管理安全管理標準和措施 （一）標準： （ 1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。 （ 2）輸血與用藥必須嚴格掌握適應(yīng)癥。 40 （ 3）患者及其家屬同意 ， 并簽字。 （ 4）藥品要嚴格掌握等級權(quán)限。 （ 5）在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。 （ 6）完善輸血前各項檢查。 （ 7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （ 8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 （二）措施： (1)嚴禁無資質(zhì)人員操作。 (2)充分尊重患 者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 (3)嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。 (5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)核。 (6)及時完成病歷書寫和記錄。 (7)加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。