【文章內容簡介】 )在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。 (6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。 (7)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。 (8)及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。 (9)及時完成病歷書寫和記錄。 (10)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考 核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。 二、手術、圍手術期安全管理標準和措施 (一 )標準： (1)術前檢查齊全，準備完善。 (2)術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。 (3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前 30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。 20 (4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。 (5)病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。 (6)術前 履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫(yī)療文書。 (7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執(zhí)行。 (8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。 (9)手術室布局合理、流程規(guī)范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。 (10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 (二 )措施： (1)嚴格執(zhí)行手術和圍手術期管理制度。 (2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術前討論。 (3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。 (4)術前履行告知義務，并簽署好規(guī)定 的手術同意書及相關醫(yī)療文書。 (5)嚴格執(zhí)行手術分級管理制度。 (6) (7)嚴格執(zhí)行手術操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。 (8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 (9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。 (10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。 (11)嚴格查對制定。 21 (12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外 ”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立 即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。 (13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。 (14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。 (15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。 (16)主管（刀）醫(yī)生及時下達術后醫(yī)囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。 (17)病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。 (18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術 外，不允許開展其他手術 (19)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。 三、有創(chuàng)診療操作安全管理標準和措施 (一 )標準： (1)操作人員必須具有相應資格。 (2)有創(chuàng)診療操作項目必須是必要的、可行的。 (3)病員及家屬同意。 (4)配備必要的搶救藥品和設備。 22 (5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。 (6)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 (二 )措施： (1)嚴禁無資質人員操作。 (2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。 (3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。 (5)及時完成相關操作記錄。 (6)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。 四、輸血與藥物管理 安全管理標準和措 （一） 標準： （ 1）醫(yī)務人員 必須具有相應資格。 （ 2）輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。 （ 3）患者及其家屬同意，并簽字。 （ 4）藥品要嚴格掌握等級 權限。 （ 5）在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。 （ 6）完善輸血前各項檢查。 （ 7） 消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關規(guī)定執(zhí)行。 23 （ 8）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 （二）措施： (1)嚴禁無資質人員操作。 (2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫(yī)療文書。 (3)嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。 (5)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。 (6)及時完成病歷書寫和記錄。 (7)加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調查確有過錯按照醫(yī)院相關規(guī)定執(zhí)行，構成犯罪的移交司法部門。 醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施 危重病人管理制度與措施 一、管理制度 為了提高廣大醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，強化危急重癥病人的管理，提高對危急重癥病人搶救成功率，降低病死率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制訂本制度，具體如下： 各臨床科室要強化對危急重癥病人管理的責任意識，提高積極主動為危急重癥病人服務的緊迫性 和自覺性，對需急診搶救的患者，堅持先搶救、后繳費的原則。 醫(yī)院各科室要認真執(zhí)行落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度等核心制度，完善危急重癥的救治預案，規(guī)范收治管理，及時、 24 規(guī)范轉診急危重癥病人，提高救治能力。 醫(yī)院對危重患者進行全程管理。 報告前 24 小時科室病危及停病?；颊撸ū匾獣r需說明患者去向，如：收住、轉院、放棄治療、死亡等）。填寫來安縣人民醫(yī)院危重病人登記本。 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會將定期和不定期深入病房檢查。巡視 全院高危病人，指導臨床各科的高危病人管理，發(fā)現(xiàn)安全隱患將及時整改，確保管理制度全面貫徹落實。 二、實施措施 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。 對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況 (如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等 )由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)務科或院領導參加組織。 主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬 (或隨從人員 )進行溝通，口頭 (搶救時 )或書面告知病危并簽字。 在 搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內據(jù)實補記，并加以說明。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 圍手術期管理標準 圍手術期管理制度是指對于醫(yī)療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉及的醫(yī)療行為 的管理規(guī)范的總稱。 一、手術前管理 凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及 25 感染篩查（肝功、乙肝五項、 HCV、 H1V、梅毒抗體）。 2. 手術前手術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險與利弊、麻醉風險、自付費項目高值耗材的使用與選擇等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理 條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。 3. 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。二級以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄及手術審批書上，并上報醫(yī)務處備案。 4. 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術參照我院重大（特殊）手術報告審批制度執(zhí)行。 5. 手術時間安排提前一天通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患 必須及時請相關科室會診。 6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標示。 二、手術當日管理 手術人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。 當日參加手術團隊成員（手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。 手術過程中術者對病人負有完全責 任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。 手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向 26 醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中 記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、 姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。切除的標本由手術室專人及時送病理科，由病理科工作人員核對無誤簽收后方能留下標本。 凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談