【正文】 1 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 一、手術(shù)系列科室 （一）標(biāo)準(zhǔn)： 診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。 病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤ 45％）。 住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤ 13 天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤ 3 天等。 患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到 90%以上。 病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行 甲級(jí)病歷≥ 90%，無(wú)丙級(jí)病歷。 消毒滅菌按照“ 醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。 （二）措施： 嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。 積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限 3 天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字； 按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷，及時(shí)、規(guī)范，字 跡清楚，內(nèi)容完整，科主 2 任最后審查簽字； 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 二、非手術(shù)系列科室 （一）標(biāo)準(zhǔn)： 診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。 住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、無(wú)效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)； 盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)； 病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥ 90%以上； 病歷及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，病歷甲級(jí)率≥ 90%， 無(wú)丙級(jí)病歷。 （二）措施： 嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。 嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄； 24 小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查； 48 小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄； 3 日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時(shí)間； 保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無(wú)效率和死亡率； 3 提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)， 讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)； 病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書(shū)寫(xiě)工整，不斷提高甲級(jí)病歷率； 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 三、醫(yī)技系統(tǒng) （一）標(biāo)準(zhǔn)： 技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。 相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無(wú)誤，對(duì)臨床具有較為確切的參考價(jià)值； 各種報(bào)告單書(shū)寫(xiě)清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范； 相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查； 熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到 90%以上。 醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 （二）措施： 嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。 報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人的輔助科室除外）； 杜絕無(wú)資質(zhì)人員出報(bào)告單； 認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求 4 無(wú)誤后進(jìn)行檢查； 杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。 服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室 輔助檢查的滿意度； 加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位 5 一、 急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 ⑵病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及 《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 執(zhí)行。 ⑶會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤ 10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng) 。 ⑷門診、急診留觀不得超過(guò) 72小時(shí)，住院病人 3 日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。 ⑸緊急手術(shù)應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑， 20 分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、 B 超室等地 )檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在 30 分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專 ⑹急危重病員搶 救成功率≥ 80%。 ⑺急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 ⑻消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ㈡措施： 6 ⑴認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。 ⑵為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。 ⑶急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。 ⑷參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 ⑸在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要 時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。 ⑹嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 ⑺嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù) ⑻及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書(shū)。 ⑼及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)和記錄。 ⑽加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 二、手術(shù)、圍手術(shù)期 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： 7 ⑴術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。 ⑵術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開(kāi)展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。 ⑶擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前 30 分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。 ⑷麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。 ⑸病歷書(shū)寫(xiě)按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 ⑹術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。 ⑺手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 ⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染 相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ⑼手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。 ⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施： ⑴嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。 ⑵擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。 ⑶做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。 ⑷術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。 8 ⑸嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。 ⑺嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。 ⑻麻醉師必須 進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 ⑼嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。 ⑽嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無(wú)誤。 ⑾嚴(yán)格查對(duì)制定。 ⑿嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。 ⒀及時(shí)書(shū)寫(xiě)認(rèn)真填寫(xiě)各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。 ⒁標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。 ⒂麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在 24 小 時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。 ⒃主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。 ⒄病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。 ⒅急診科、門診換藥室、科室治療室除開(kāi)展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開(kāi)展其他手術(shù) ⒆加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī) 9 效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴操作 人員必須具有相應(yīng)資格。 ⑵有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。 ⑶病員及家屬同意。 ⑷配備必要的搶救藥品和設(shè)備。 ⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施 ： ⑴嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。 ⑵充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。 ⑶嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 ⑷認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。 ⑸及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。 ⑹操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。 四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 10 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴急診急救人員相對(duì)固定（ 75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。 ⑵院前急救人員 24 小時(shí)待命，接到指令后 5 分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。 ⑶急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書(shū) 寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)