【正文】 。 (7)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 (5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 （二）措施： (1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。 （ 7）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （ 5）在病程中詳細(xì)記錄輸血及特殊用藥過(guò)程，必要時(shí)進(jìn)行病例討論。 40 （ 3）患者及其家屬同意 ， 并簽字。 四、輸血與藥物管理安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 （一）標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）醫(yī)務(wù)人員必須具有相應(yīng)資格。 (5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (二 )措施： (1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。 (5)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (3)病員及家屬同意。 三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 (一 )標(biāo)準(zhǔn)： (1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。 (18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開(kāi)展簡(jiǎn)單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開(kāi)展其他手術(shù) 39 (19)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 (16)主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。 (15)麻酔師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。 (13)及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。 (11)嚴(yán)格查對(duì)制度。 (9)嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。 (6) (7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。 (4)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (2)擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷， 38 按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。 (10)醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 》實(shí)施。 (8)消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (6)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (4)麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。 (2)術(shù)前小結(jié)，大、中型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開(kāi)展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 (9)及時(shí)完成病歷書寫和記錄。 (6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。 (4)參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 (2)為急 危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。 (8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)專科 (6)急危重病員搶救成功率≥ 80%。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。 (3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤ 10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵 環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 一、急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施 （一）標(biāo)準(zhǔn)： (1)急危重 患者 診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 (7)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 (5)嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 （二）措施： (1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。 35 （ 7） 消毒滅菌按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （ 5）輸血要有輸血記錄及效果評(píng)價(jià)，特殊用藥的用藥分析在病例中要有記載。 （ 3）輸血應(yīng)征得患者或其家屬同意，并簽字。 四、輸血與藥物 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 （二） 標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）醫(yī)務(wù)人員 必須具有相應(yīng)資格。 (5)及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。 (3)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。 (二 )措施： (1)嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員操作。 34 (5)消毒滅菌按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (3)病員及家屬同意。 三、有 創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 (一 )標(biāo)準(zhǔn)： (1)操作人員必須具有相應(yīng)資格。 (17)加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。 (15)病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。 (13)麻醉醫(yī)師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。 (11)認(rèn)真填寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放在病歷中。 (9)嚴(yán)格查對(duì)制定，嚴(yán)格手術(shù)器械管理。 33 (7)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛(ài)護(hù)組織。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。 (5)提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。 (3)術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。 (二 )措施： (1)嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。 (9)手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。 (7)手術(shù)人員安排按照 手 術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度 執(zhí)行。 (5)病歷書寫按照《河北省病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。 (2)Ⅱ級(jí)及以上 手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論，制定較詳細(xì)的手術(shù)方案。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 (9)及時(shí)完成病歷的書寫。 (8)及時(shí)將病情與患者家屬或單位溝通。 (6)嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 (4)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，熟練掌握急危重病員的搶救治療程序。 (2)為急危重患者的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟 “綠色通道 ”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。 (8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 31 (5) (6)急危重病員搶救成功率≥ 80%。 (3)會(huì)診按照我院的會(huì)診制度執(zhí)行，急會(huì)診應(yīng)在≤ 10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 一、 急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： (1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 五、常規(guī)情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療單獨(dú) 操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)檢查和治療的操作。 三、申請(qǐng)獨(dú)立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本?？浦魅瓮猓崆?1 個(gè)月提出書面申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)處審批、備案。 30 臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度 一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床 、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開(kāi)展的有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目，實(shí)行資格準(zhǔn)入。 嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過(guò)程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。 在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必 要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問(wèn)題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人意見(jiàn)，并在“知情同意書”上簽字后，方可實(shí)施。 第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求不斷補(bǔ)充完善。 第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)入 (含介入手術(shù) )，由開(kāi)展科室提出論證報(bào)告，報(bào)醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)入管理小組審定，方可開(kāi)展。 相應(yīng)規(guī)定 第八條需急救手術(shù)但無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時(shí)，可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須繼續(xù)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系 第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間，不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。在執(zhí)行中，若麻醉科監(jiān)督不力，導(dǎo)。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé) (急診手術(shù)參照第八條 )。操作程序是：本人申請(qǐng)，帶教老師簽署意見(jiàn)，交所在學(xué)科評(píng)審、簽字，由“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”對(duì)手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核，組長(zhǎng)簽署同意與否的意見(jiàn)后，交“手術(shù)準(zhǔn)入管理小組”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。需申報(bào)上一等級(jí)手術(shù)者，其準(zhǔn)入程序仍按第六條執(zhí)行。 手術(shù)申請(qǐng)對(duì)象 第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級(jí)以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各科 (臨床科主任 )主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實(shí)際工齡、職稱、工作能力 (包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等 )，本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進(jìn)行認(rèn)真評(píng)定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類型，交“手術(shù)準(zhǔn)入專家組”認(rèn)定后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。其職責(zé)如 下： 28 負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的技術(shù)考核 負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的手術(shù)準(zhǔn)入升降級(jí)審定 負(fù)責(zé)手術(shù)、麻醉人員準(zhǔn)入申請(qǐng)范圍界定 負(fù)責(zé)外科手術(shù)評(píng)價(jià) 負(fù)責(zé)介入手術(shù)的審定 手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別 第三條各學(xué)科手術(shù)分四級(jí)，手術(shù)等級(jí)及對(duì)應(yīng)術(shù)者級(jí)別如下： 手術(shù)分級(jí) 術(shù)者 一級(jí)手術(shù) 住院醫(yī)師 (高年資住院醫(yī)師可申報(bào)二級(jí) ) 二級(jí)手術(shù) 主治醫(yī)師 (高年資主治醫(yī)師可申報(bào)三級(jí) ) 三級(jí)手術(shù) 副主任醫(yī)師 四級(jí)手術(shù) 主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師 能 擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)。 3）遵醫(yī)囑抽取患者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 4）遵醫(yī)囑抽取患者血液檢測(cè)血清膽紅素含量、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)進(jìn)行 進(jìn)一步鑒定； 5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌菌種檢測(cè)； 6）遵醫(yī)囑盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5－ 7小時(shí)遵醫(yī)囑測(cè)血清膽紅素含量。 輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路； 2）立即通知值班的本院醫(yī)師和血庫(kù) 值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 27 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸血前將血液輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。 四、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 手術(shù)前后醫(yī)囑必須