【正文】 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》衛(wèi)生部《2008——2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室及專家督導(dǎo)檢查組,科室設(shè)質(zhì)控員。,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機制。：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念，增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（附件一） 十二、科室質(zhì)量與安全具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)（附件二）十三、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（附件三）(一)非手術(shù)科室(二)手術(shù)科室(三)門診管理(四)急診管理（五）重癥監(jiān)護(hù)病房(六)感染性疾病科(七)臨床檢驗(八)病理科(九)醫(yī)學(xué)影像科(十)藥事管理(十一)輸血科(十二)醫(yī)院感染(十三)質(zhì)管辦(十四)介入診療(十五)血液凈化(十六)新生兒病室（十七）護(hù)理附件一 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（一）臨床醫(yī)療 1 病床使用率≥90％ 2 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25 次/年 3 平均住院日≤12 天 4 入院病人三日確診率≥90% 5 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3 天 6 入出院診斷符合率≥95％ 7 手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％ 9 急危重癥搶救成功率≥85％ 10 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11 清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％ 12 甲級病案率≥95％（無丙級病案） 13 無發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故 14 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％15 院內(nèi)急會診到位時間≤10 分鐘 16 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 17 麻醉死亡率≤％ 18 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率 100％ 19 法定傳染病報告率 100％ 20 完成政府指令性任務(wù)比例 100% 21 手術(shù)安全核查率 100%22 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100% 23 輸血適應(yīng)證合格率≥90％24 應(yīng)用裸支架比例不得低于臨床應(yīng)用冠狀動脈支架總數(shù)的 20% 25 抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類 抗菌藥物口服劑型不超過 5 個品規(guī)，注射劑型不超過 8 個品規(guī)， 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過 3 個品規(guī)， 氟喹諾酮類抗菌 藥物口服劑型和注射劑型各不超過 4 個品規(guī)， 深部抗真菌類抗菌 藥物不超過 5 個品種（ “一品兩規(guī)”。 ） 26 抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于 1 年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 29 抗菌藥物使用強度力爭控制在 40DDD 以下 30 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過 30% 31 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前 30 分鐘至2小時 32 I 類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過 24 小時 33 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30% （二）急診 1 急救物品完好率 100％ 2 器械、儀器完好率 100% 3 急診留觀時間≤72 小時 （三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％3 門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10 分鐘 6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20% 7 本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50%8 口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 9 產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 10 術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。 11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù) 10%。 （四）護(hù)理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、 心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95％； 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥95％2 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％ 3 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥95％4 健康教育覆蓋率達(dá)到 100%5護(hù)理表格書寫合格率≥95％6 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100％ 7 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％8 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床） （難免褥瘡例外） 10 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 11 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率 100%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每 3 年一 次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參 與率≥95% 13 病房床位與病房護(hù)士比例 1： 14 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋 80%以上病房 15 臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95% 16 病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過 8 個 （五）醫(yī)院感染 1 醫(yī)院感染率≤5％ 2 醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報率≤5％ 5 清潔手術(shù)切口感染率≤％ 6 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 7 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室） ：1 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95% 2 檢查報告誤診率≤3％ 3 報告及時性≥95% 4 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時 5 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30 分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具 結(jié)果時間≤6 小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天 6 B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 7 放射科平片出報告：急診≤30 分鐘；平診≤2 小時 8 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％ 9 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥50 小時/周 放射科： 1 X 光攝片甲片率≥90％ 2 廢片率≤%3 X 線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4 大型 X 光機檢查陽性率≥70％5 CT 檢查陽性率≥70％ 6 MRI 檢查陽性率≥70％ 7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度≥90％ 檢驗科： 1 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80） 2 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2）3 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％ 4 尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá) 100%5 報告單審核率達(dá) 100% 6 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上 7 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90％ 病理科： 1 術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30 分鐘 藥劑科： 1 處方復(fù)核率≥95% 2 調(diào)配處方出門差錯率≤1/100003 中藥處方飲片誤差≤177。5%4 無假冒偽劣藥品 5 藥品供應(yīng)滿足率≥95% 6 藥品收入占總收入比例≤30％ 7 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％8 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％ 9 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％10 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90％ 臨床路徑： 1 56 種臨床路徑管理病種2 臨床路徑管理入組率 50% 3 臨床路徑管理入組完成率 90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平 5 臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、在住院率、非計劃重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較 前下降或持平 6 臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平附件二 科室質(zhì)量與安全具體考核評分標(biāo)準(zhǔn)（滿分100分）醫(yī)療質(zhì)量檢查賦分原則說明（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況：外科25分、內(nèi)科：45分（其中知曉均為5分，制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實外科20分、內(nèi)科40分，無介入手術(shù)內(nèi)科科室20分）。（二）病歷書寫：10分。（三）圍手術(shù)期管理：外科及有介入手術(shù)內(nèi)科科室20分。（四）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理：內(nèi)、外科各為10分。（五）單病種、臨床路徑管理：內(nèi)、外科各為10分；其中單病種5分、臨床路徑5分。（六）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)指標(biāo)、重點疾病數(shù)據(jù)指標(biāo)：（1）醫(yī)療核心質(zhì)量數(shù)據(jù)全院指標(biāo)內(nèi)、外科統(tǒng)一為10分；重點疾病、重點手術(shù)數(shù)據(jù)指標(biāo)各為5分。（2）無重點疾病、無重點手術(shù)科室：疑難危重病例（5分）；科室最常見的2種疾?。?分）。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組活動記錄、科主任參加科主任例會情況和科室醫(yī)師參加院內(nèi)培訓(xùn)情況：內(nèi)、外科各為5分。（八）重點科室、醫(yī)技、門診科室醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)單獨制定（滿分亦為100分）。（九）抽查整改落實情況（賦分）：不定期對被檢查科室整改情況進(jìn)行抽查，仍未整改者，其醫(yī)療質(zhì)量檢查項目分?jǐn)?shù)加倍予以扣除，并計入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)。（十）前6項中的單項分?jǐn)?shù)，扣除分?jǐn)?shù)可超過單項分?jǐn)?shù)限制，但單項累計扣分不超過6項所設(shè)置的總分?jǐn)?shù)。五、具體檢查方案（一）醫(yī)療制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療指南知曉落實情況（25分）1．醫(yī)療制度知曉情況 5分。２．技術(shù)操作規(guī)范、診療指南落實情況20分（1）會診制度（2分）① 檢查會診后醫(yī)囑落實情況（1分）；② 檢查會診意見及醫(yī)囑是否在病程中有體現(xiàn)（1分）；③ 會診記錄中無簽字可扣至2分。（2）三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（2分）① 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架（）；② 檢查病歷中是否有三級醫(yī)師查房（）；③ 檢查診療計劃是否有上級醫(yī)師審核確認(rèn)（）；④ 檢查重大手術(shù)、特殊檢查是否有上級醫(yī)師意見（）；⑤ ，累計可扣至2分。（3）查房制度（2分）① 檢查上級醫(yī)師查房是否做到12次/周（）；② 檢查上級醫(yī)師查房是否有分析及診療措施的具體安排（）；③ 檢查術(shù)者術(shù)后是否查看過病人記錄，內(nèi)、外科查主管醫(yī)師在48小時內(nèi)是否有查房記錄（），未查房可扣分至2分；④ 檢查上級醫(yī)