【正文】 分標準》執(zhí)行。 ⑸各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預案。 ㈡措施 ： ⑴加強愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫(yī)療核心制度的學習和落實。 ⑵醫(yī)護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。 ⑶嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。 ⑷遇重大搶救，應(yīng)立即上報，主管領(lǐng)導應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。 ⑸加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽 署轉(zhuǎn) 11 送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。 ⑹進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 五、新生兒室安全管理標準和措施 ㈠標準： ⑴新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。 ⑵新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。 ⑶工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書寫 規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 ㈡措施 ： ⑴室內(nèi)每日通風換氣、進行空氣消毒。 ⑵新生兒室有醫(yī)護人員 24 小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。 12 ⑶工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。 ⑷新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。 ⑸新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗 乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應(yīng)當予以隔離。 ⑹新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。 ⑺新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。 ⑻及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。 ⑼加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 六、嬰兒（小兒）病房 安全管理標準和措施 ㈠標準： ⑴ 嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風良好。 ⑵嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。 ⑶嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診 13 病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 ㈡措施 ： ⑴室內(nèi)每日通風換氣或空氣消毒。 ⑵醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。 ⑶患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導。 ⑷患兒為傳染 病或疑似傳染病，應(yīng)當予以隔離。 ⑸嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。 ⑹無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。 ⑺加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 七、內(nèi)窺鏡按安全管理標準和措施 ㈠標準： ⑴診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。 ⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品 和設(shè)備。 ⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。 ⑷檢查報告及時、描述準確、結(jié)論科學，有活體組織病理檢查者 14 以病理報告為準。 ⑸ 醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 ㈡措施 ： ⑴操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、 HBV、 HCV 標記物檢查，異常者，應(yīng)嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。 ⑵ HbsAg、 HCV 陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先 消毒 — 再清洗 — 滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學監(jiān)測，并記錄。 ⑶對發(fā)現(xiàn)異常組織必須進行活體組織病理學檢查。 ⑷對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導后進行。 ⑸檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。 ⑹加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有 過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 八、產(chǎn)房安全管理標準和措施 15 ㈠標準： ⑴ 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。 ⑶產(chǎn)房嚴格執(zhí)行 24小時值班制。 ⑷工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。 ⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀 12 小時，無特殊情況才可送回病房。 ⑹出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。 ⑺病歷質(zhì)量 按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、 門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。 ⑻工作人員進入產(chǎn)房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 ⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 ㈡措施 ： ⑴值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。 ⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 ⑷產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)?？梢苫加?傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時消毒處理， 16 分娩結(jié)束后，及時整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。 ⑸接生后，接生人員應(yīng)及時、準確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。 ⑹新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。 ⑺產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。 ⑻加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 九、 ICU 安全管理標準和措施 ㈠標準： ⑴ ICU 應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。 ⑵執(zhí)行 ICU按照《 ICU 轉(zhuǎn)入病人制度》、《 ICU 轉(zhuǎn)出病人制度》。 ⑶執(zhí)行《 ICU 交接班制度》、《 ICU 醫(yī)生值班制度》， 24 小時專人值班監(jiān)護。 ⑷執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進入 ICU 的管理制度》、《 ICU 探視制度》。 ⑸病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。 ⑹ 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí) 17 行。 ⑺醫(yī) 療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 ㈡措施 ： ⑴嚴格執(zhí)行《 ICU工作常規(guī)》。 ⑵ ICU 醫(yī)生全權(quán)負責醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與， ICU 醫(yī)生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。 ⑶及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。 ⑷嚴格交接班，班班交接、床頭交接。 ⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。 ⑹患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午： 3： 00— 3： 15。 ⑺保 持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。 ⑻加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施 一、 急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施 ㈠標準： 18 (1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 (2)病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評分標準》 執(zhí)行。 (3)會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應(yīng)在≤ 10分鐘到達現(xiàn)場。 (4)門診、急診留觀不得超過 72小時，住院病人 3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。 (5)緊急手術(shù)應(yīng)在 5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑， 20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點 (病房、急診科、放射科、 B超室等地 )檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在 30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有 關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類與審 (6)急危重病員搶救成功率≥ 80%。 (7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 (8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ㈡措施： (1)認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。 (2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟 “綠色通道 ”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。 (3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準 19 備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。 (4)參加醫(yī)務(wù)人員的 培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。 (5