【正文】 分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 ⑸各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。 ㈡措施 ： ⑴加強(qiáng)愛(ài)崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛(ài)崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。 ⑵醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車(chē)駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。 ⑶嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。 ⑷遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。 ⑸加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽 署轉(zhuǎn) 11 送、轉(zhuǎn)診同意書(shū)和其他相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。 ⑹進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。 五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。 ⑵新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。 ⑶工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書(shū)寫(xiě) 規(guī)范》及《山東省住院、門(mén)診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施 ： ⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。 ⑵新生兒室有醫(yī)護(hù)人員 24 小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過(guò)攝氏４９度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。 12 ⑶工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。 ⑷新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。 ⑸新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗 乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過(guò)消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。 ⑹新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生兒性別以便識(shí)別。 ⑺新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。 ⑻及時(shí)與家長(zhǎng)交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。 ⑼加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。 六、嬰兒（小兒）病房 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴ 嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。 ⑵嬰兒（小兒）病房工作人員無(wú)傳染病和流行病。 ⑶嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長(zhǎng)守護(hù)好孩子。 ⑷病歷質(zhì)量 按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院、門(mén)診、急診 13 病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施 ： ⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。 ⑵醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。 ⑶患兒用品由家長(zhǎng)自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。 ⑷患兒為傳染 病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。 ⑸嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書(shū)寫(xiě)制度。 ⑹無(wú)陪病房或無(wú)陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長(zhǎng)的可靠快速的聯(lián)系方式，對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問(wèn)和登記。 ⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。 七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。 ⑵檢查室必須配備必要的搶救藥品 和設(shè)備。 ⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。 ⑷檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者 14 以病理報(bào)告為準(zhǔn)。 ⑸ 醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施 ： ⑴操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭(zhēng)取先做肝功能、 HBV、 HCV 標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。 ⑵ HbsAg、 HCV 陽(yáng)性病人和其他特殊感染病人用過(guò)內(nèi)窺鏡應(yīng)先 消毒 — 再清洗 — 滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤(pán)、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測(cè)使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，并記錄。 ⑶對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。 ⑷對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場(chǎng)搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門(mén)和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。 ⑸檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書(shū)和相關(guān)醫(yī)療文書(shū)。 ⑹加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有 過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。 八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 15 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴ 產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。 ⑶產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行 24小時(shí)值班制。 ⑷工作人員無(wú)傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。 ⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀 12 小時(shí)，無(wú)特殊情況才可送回病房。 ⑹出生后的新生兒須作全身檢查，測(cè)體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。 ⑺病歷質(zhì)量 按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院、 門(mén)診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。 ⑻工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程 ⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施 ： ⑴值班人員不得擅自離開(kāi)工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。 ⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測(cè)血壓、聽(tīng)胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過(guò)程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 ⑷產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。可疑患有 傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理， 16 分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。 ⑸接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫(xiě)產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。 ⑹新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。 ⑺產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。 ⑻加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定 執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。 九、 ICU 安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴ ICU 應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。 ⑵執(zhí)行 ICU按照《 ICU 轉(zhuǎn)入病人制度》、《 ICU 轉(zhuǎn)出病人制度》。 ⑶執(zhí)行《 ICU 交接班制度》、《 ICU 醫(yī)生值班制度》， 24 小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。 ⑷執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入 ICU 的管理制度》、《 ICU 探視制度》。 ⑸病歷書(shū)寫(xiě)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行。 ⑹ 消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí) 17 行。 ⑺醫(yī) 療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。 ㈡措施 ： ⑴嚴(yán)格執(zhí)行《 ICU工作常規(guī)》。 ⑵ ICU 醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與， ICU 醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。 ⑶及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。 ⑷嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。 ⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。 ⑹患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，患者家屬探視時(shí)間：下午： 3： 00— 3： 15。 ⑺保 持儀器、設(shè)備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設(shè)備操作、使用、維護(hù)、保養(yǎng)，用后要整理完畢放回原處，關(guān)掉電源。 ⑻加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過(guò)錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門(mén)。 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 一、 急危重患者質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施 ㈠標(biāo)準(zhǔn)： 18 (1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。 (2)病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》 執(zhí)行。 (3)會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤ 10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 (4)門(mén)診、急診留觀不得超過(guò) 72小時(shí)，住院病人 3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門(mén)和人員進(jìn)行討論分析。 (5)緊急手術(shù)應(yīng)在 5分鐘內(nèi)開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑， 20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn) (病房、急診科、放射科、 B超室等地 )檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在 30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有 關(guān)專科按醫(yī)院手術(shù)分類(lèi)與審 (6)急危重病員搶救成功率≥ 80%。 (7)急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 (8)消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ㈡措施： (1)認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。 (2)為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開(kāi)辟 “綠色通道 ”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。 (3)急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門(mén)要通力配合，提前做好準(zhǔn) 19 備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。 (4)參加醫(yī)務(wù)人員的 培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 (5