【正文】 、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。嚴格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時限3天內(nèi)，疑難危重病員及時會診討論，報告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。（二）措施：嚴格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理條例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行甲級病歷≥90%，無丙級病歷。住院時間符合有關(guān)規(guī)定時限，如平均住院日≤13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。2018年9月29日 修訂第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施一、手術(shù)系列科室（一）標準：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。藥事委員會每季度召開一次會議，并有會議記錄和具體的會議紀要。有驗收記錄制度。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊登記）。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。臨床藥師數(shù)量合理，負責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（二）措施：貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機制。五、藥物治療質(zhì)量安全管理標準及措施（一）標準：建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)指導(dǎo)管理組織，完善職能。1輸血科要牽頭輸血委員會做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評 價分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。1做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報告統(tǒng)計分析工作。根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。定期進行儲血冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度和工作。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。定期召開輸血管理委員會會議，對臨床醫(yī)務(wù)人員進行科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。嚴禁私自非法采供血。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。輸血用器材必須符合國家標準。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。應(yīng)嚴格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。進入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應(yīng)在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。加強首診負責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實。各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當?shù)玫结t(yī)療救援報告時，要立即啟動醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場，實施急救。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護病房、ICU）內(nèi)進行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準備到位，隨時處于待命狀態(tài)。人員由高年資臨床經(jīng)驗豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護士擔任，必須具有嫻熟的急救理論知識和急救技能。操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī) 療文書。消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標準及措施（一）標準：操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。1病區(qū)護理根據(jù)醫(yī)囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時隨訪。1及時書寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。1做好手術(shù)離體標本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，保護組織。嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。做好各項術(shù)前準備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風(fēng)險性、安全性評估。（二）措施：嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。1消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。手術(shù)全程必須嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。手術(shù)部位必須進行標識，并嚴格查對。擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。手術(shù)對象選擇準確，術(shù)前檢查齊全，準備完善。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。按時完成病歷書寫和記錄。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應(yīng)加以復(fù)述。在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設(shè)備。（二）措施：認真執(zhí)行首診負責(zé)制度、醫(yī)生值班交接班制度。急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備。門診、急診留觀不得超過48小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計劃和方案。病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及本院制定的《病歷評分標準與獎懲規(guī)定》嚴格執(zhí)行。第20頁，共20頁第二篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門安全管理標準與措施管好診療過程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門的醫(yī)療質(zhì)量與安全，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重中之重，院、科兩級負責(zé)人務(wù)必引起高度注意，要強化監(jiān)管，有效管控醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛與事故的發(fā)生，制定此標準與措施系列，希認真貫徹執(zhí)行。（7）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（5）嚴格執(zhí)行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。（3）患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。第19頁，共20頁（二）措施：（1）室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。（2）嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。（8）及時與家長交流溝通，通報新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。（6）新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。新生兒出院后床位要進行消毒。第18頁，共20頁（4）新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。（3）工作人員進入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。嚴格交接班制度，必須床旁交接。（二）措施：（1）室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進行空氣消毒。（4）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。（3）工作人員無傳染病者。八、新生兒室安全管理標準和措施（一）標準：（1）新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。（8）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（6）新生兒出生后要及時讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標新生兒標識卡。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。（4）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養(yǎng)。（3）應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。（二）措施：（1）值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執(zhí)行交接班制度。（7）病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。（5）產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀12小時，無特殊情況才可送回病房。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。（3）產(chǎn)房嚴格執(zhí)行24小時值班制。七、產(chǎn)房安全管理標準和措施（一）標準：（1）產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。（8）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（6）患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系，患者家屬探視時間：下午：3：00—3：15。（4）嚴格交接班，班班交接、床頭交接。（2）ICU醫(yī)生全權(quán)負責(zé)醫(yī)療工作，?？漆t(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管第15頁，共20頁 病人，分工不分家，認真履行職責(zé)，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。（7）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（5）病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。（3）執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時專人值班監(jiān)護。六、ICU安全管理標準和措施（一）標準：（1）ICU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時保持完好狀態(tài)。（6）、操作完成后及時告知操作結(jié)果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。第14頁，共20頁（4）、嚴格執(zhí)行查對制度和患者身份識別制度。（2）、嚴格執(zhí)行知情告知制度，履行告知義務(wù)，簽署醫(yī)療文書。（7）、X線機透視及攝片的最高照射標準條件應(yīng)在安全范圍之內(nèi)。（5）、接手術(shù)病人時進行身份核對、識別，防止差錯。（3）、介入手術(shù)前應(yīng)經(jīng)患者或家屬同意。（2）、藥品、器材、敷料有專人負責(zé)保管，放在固定位置。五、介入（導(dǎo)管）室安全管理標準和措施一、標準：（1）、凡在導(dǎo)管室工作人員，必須嚴格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔。（6）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（4）對個別高危病員必須進行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進行。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。每天工作結(jié)束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應(yīng)進行擦洗消毒。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)視作異常者處理。（5）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。（3）消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。第12頁，共20頁四、內(nèi)鏡中心安全管理標準和措施（一）標準：（1）診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。（14）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。（13）、建立血液透析患者登記及病歷管理制度。（11）、使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應(yīng)當符合國家標準，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。（9）、