【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉科在接到通知后必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)組織院內(nèi)醫(yī)師按手術(shù)分類與授權(quán)權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的骨科醫(yī)師主刀，超出本院綜合搶救能力或執(zhí)業(yè)科目的，應(yīng)一邊做好成人生命指征支持，一邊告知患者親屬需轉(zhuǎn)院診治（同時(shí)撥打“120”急救電話），并盡可能為患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供支持與幫助。急危重病員搶救成功率≥80%。急救藥品物品常備齊全，設(shè)備始終處于正常使用狀態(tài)。消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）措施：認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)生值班交接班制度。為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開通“綠色通道”，簡(jiǎn)化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的快速有效落實(shí)。急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要共享信息，通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握急危重病員的搶救治療流程和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)（具體到分鐘）詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)述。及時(shí)與病人家屬進(jìn)行溝通，履行知情同意告知義務(wù)，并簽署知情同意書。按時(shí)完成病歷書寫和記錄。加強(qiáng)質(zhì)量檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、圍手術(shù)期質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。手術(shù)對(duì)象選擇準(zhǔn)確，術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。有術(shù)前小結(jié)，非急診手術(shù)、疑難復(fù)雜手術(shù)、重大手術(shù)和新開張的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，制定詳細(xì)的手術(shù)方案。擇期手術(shù)應(yīng)于手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知手術(shù)室，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。麻醉醫(yī)師必須進(jìn)行術(shù)前術(shù)后訪視，簽署麻醉知情同意書，填寫麻醉訪視單，制定麻醉方案。手術(shù)部位必須進(jìn)行標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格查對(duì)。預(yù)防性抗菌藥物使用必須符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。手術(shù)全程必須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》及授權(quán)文件執(zhí)行。1術(shù)后三天必須仔細(xì)觀察病情，并做好病程記錄。1消毒滅菌隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。1醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，注意手術(shù)禁忌癥及相對(duì)禁忌癥以及患者體質(zhì)情況的風(fēng)險(xiǎn)性、安全性評(píng)估。術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署《手術(shù)同意書》及相關(guān)知情同意書等醫(yī)療文書。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，保護(hù)組織。麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論方案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，盡可能不帶管回病房。嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。1嚴(yán)格查對(duì)制定和手術(shù)安全核查制度。嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。1做好麻醉復(fù)蘇和術(shù)后管理。1做好手術(shù)離體標(biāo)本的病理送檢工，并展示給病員及家屬。1嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)，手術(shù)安排變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、意外等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，或直接向醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)，必要時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案緊急應(yīng)對(duì)處置。1及時(shí)書寫各種記錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。1麻醉師護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況隨時(shí)隨訪。1主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。1病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。1加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。三、有創(chuàng)診療操作質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：操作人員必須具有相應(yīng)授權(quán)。有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。病員及家屬、授權(quán)委托人知情同意。配備必要的搶救藥品和設(shè)備。消毒滅菌、消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）措施：嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī) 療文書。嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范。認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。操作完成后告知患者操作結(jié)果，交代注意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。四、急診質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：急診急救人員相對(duì)固定，必須具有專業(yè)工作經(jīng)歷或經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)。人員由高年資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富及技術(shù)水平較好的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，必須具有嫻熟的急救理論知識(shí)和急救技能。院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的交接工作。院內(nèi)急救在急診科或病區(qū)搶救室（重癥監(jiān)護(hù)病房、ICU）內(nèi)進(jìn)行，人員資質(zhì)、搶救設(shè)備、技術(shù)資料應(yīng)準(zhǔn)備到位，隨時(shí)處于待命狀態(tài)。急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前急救需要。各種突發(fā)事件應(yīng)急處置，當(dāng)?shù)玫结t(yī)療救援報(bào)告時(shí)，要立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案，快速趕赴現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施急救。（二）措施：加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、交接班等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救技能培訓(xùn)和演練。嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。遇重大災(zāi)害事故、傳染病疫情爆發(fā)和/或群體性突發(fā)事件，應(yīng)在接到信息后10分鐘內(nèi)立即上報(bào)轄區(qū)應(yīng)急辦，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場(chǎng)指揮搶救。加強(qiáng)與傷病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救。加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月全面質(zhì)量管理考核，并與績(jī)效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。四、輸血質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：輸血科（血庫）功能、任務(wù)、科室設(shè)備、房屋設(shè)施與衛(wèi)生學(xué)要求、人員配備、儀器設(shè)備、業(yè)務(wù)管理、業(yè)務(wù)技術(shù)范圍、質(zhì)量管理和質(zhì)量考核指標(biāo)等符合要求。應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》。輸血科（血庫）應(yīng)選擇靠近病區(qū)和手術(shù)室，具備暢通的交通和通訊設(shè)施。具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。具備血液儲(chǔ)存，確保血液質(zhì)量。輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。（二）措施：落實(shí)《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)禁私自非法采供血。制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血率，節(jié)約血資源，減少輸血不良反應(yīng)。建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血審批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全核查。嚴(yán)格、準(zhǔn)確掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度和工作。定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期進(jìn)行儲(chǔ)血冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。做好日常溫濕度記錄和設(shè)備維護(hù)工作。定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸技術(shù)。1做好血袋回收和輸血不良反應(yīng)報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析工作。1臨床醫(yī)師應(yīng)做好輸血后的效果評(píng)價(jià)工作。1輸血科要牽頭輸血委員會(huì)做好季度內(nèi)、半年和全院輸血工作的評(píng) 價(jià)分析，醫(yī)務(wù)科協(xié)助。1醫(yī)務(wù)科要把輸血病歷列入重點(diǎn)質(zhì)控，進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，責(zé)令整改。五、藥物治療質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施（一）標(biāo)準(zhǔn)：建立健全藥事管理與藥物治療學(xué)指導(dǎo)管理組織，完善職能。藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理應(yīng)急機(jī)制。藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。制定抗菌藥物、激素類、腫瘤化療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)等藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)合理用藥，確保全院用藥安全。落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。創(chuàng)造條件，逐步建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的管理和安全性評(píng)價(jià)制度。（二）措施：貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核等。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用耐藥菌株特別是多從耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警，為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)。積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專（雙）鎖、專處方、專冊(cè)登記）。嚴(yán)格審查供應(yīng)商資質(zhì)，堅(jiān)持正規(guī)渠道購(gòu)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須提供五證（生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證、產(chǎn)品合格證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書和銷售人員身份證復(fù)印件并蓋鮮章）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、生存日期、有效期。藥事委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的會(huì)議紀(jì)要。定期印發(fā)《藥事質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》，指導(dǎo)全院合理、安全用藥，對(duì)全院藥事質(zhì)量管理進(jìn)行評(píng)估分析，針對(duì)問題提出改進(jìn)措施，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)。2018年9月29日 修訂第三篇：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、手術(shù)系列科室（一）標(biāo)準(zhǔn)：診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤45％）。住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等?；颊邔?duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到