【正文】 物理檢查處置，完成病歷記錄 被通知的醫(yī)師必須在接電話 10 分鐘內(nèi)到位 重大搶救急診科主任 10 分鐘到位 至少有一位副高職以上醫(yī)師負責 要求 20分鐘內(nèi)各種器械儀器到位 觀留時間 24小時 3 3 3 3 3 2 2 1 不達標不得分 不達標不得分 不達標不得分扣科室分數(shù) 不達標不得分 不達標不得分 不達標不得分 三、終末質(zhì)量 30 急救藥品完好率 100% 設備完好率 100% 急診處方合格率≥ 95% 急診處方中中醫(yī)處方比例 ≥ 30% 急診病歷合格率≥ 90% 急診搶救成功率≥ 80% 急診病人護送率 100% 申請單合格率 100% 觀留甲級病歷≥ 90% 傳染病漏報率 0 死亡病歷討論 100% 做好急診日志登記工作 100% 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 1 發(fā)現(xiàn)缺一種藥扣 1 分 下降 1%扣 1 分 下降 1%扣 1 分 下降 1%扣 1 分 發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 1分 下降 1%扣 1 分 出現(xiàn)一例未護送扣 1分 發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 1分 發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 1分 發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 1分發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 1分 發(fā)現(xiàn)一例不合格扣 1分 四、管理質(zhì)量 10 執(zhí)行規(guī)章制度，履行崗位職責 有質(zhì)量管理項目及工作記錄 執(zhí)行首診負責制 執(zhí)行質(zhì)量缺陷有信息反饋、無責任事故 3 2 2 3 無資料不得分 無資料不得分 發(fā)現(xiàn) 1 例不得分 無資料不得分 康復科醫(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 內(nèi)容 及標準 分值 扣分方法 一、基礎質(zhì)量 10 中醫(yī) 基礎知識、基本理論達標分數(shù)≥ 80 分 中醫(yī)診療技術(shù) 基本操作、基本技能達標分數(shù)≥ 80 分 中醫(yī)理論知識考試 應考率 100% 4 3 3 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 25 開展 中醫(yī)診療技術(shù) 項目齊全 各種治療儀器有操作規(guī)程 有保證治療安全的措施 治療要定人、定機、定床 襯墊等物品用前消毒 各種設備定期檢查維修保養(yǎng) 4 4 5 4 4 4 按缺項的程度進行扣分 沒有操作規(guī)程不得分 沒有措施不得分 不執(zhí)行定人、定機、定床不得 分 發(fā)現(xiàn)一次不消毒扣 1 分 不定期維修不得分 三、終末質(zhì)量 25 門診 中藥 處方 比例 ≥ 60%、門診病歷要簽字 理療病歷合格率≥ 90% 15 10 每下降 1%扣 1 分 一次病歷不合格扣 2 分 四、管理質(zhì)量 15 執(zhí)行規(guī)章制度，履行崗位職責 有考核記錄 有質(zhì)量缺陷及改進措施 有質(zhì)量管理小組及小組工作記錄 4 4 4 3 無資料不得分 無資料不得分 無資料不得分 無資料不得分 防?？漆t(yī)療質(zhì)量管理標準及考核標準 內(nèi)容及質(zhì)量 分值 扣分方法 34 一、基礎質(zhì)量 15 基礎知識、基本理論達標分數(shù)≥ 80 分 基本操作 、基本技能達標分數(shù)≥ 80 分 應考率 100% 5 5 5 每下降 1 分扣 1 分 75 分以下不得分 每下降 1%扣 1 分 二、環(huán)節(jié)質(zhì)量 25 執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)定（試行）》 有按照規(guī)定認真填寫報院內(nèi)感染各種監(jiān)測報表 建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記制度 有控制院內(nèi)感染的教育制度 合理使用抗感染的措施 有對產(chǎn)房、手術(shù)室、治療室等特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施 4 4 4 4 5 4 無規(guī)范不得分 無報表不得分 無資料及登記表不得分 無資料不得分 無措施不得分 無措施不得分 三、終末質(zhì)量 25 細菌學監(jiān)測達標率 100% 滅菌后的醫(yī)療用品不得檢出任何微生物 消毒后的用品不得檢出病原微生物 醫(yī)院感染率≤ 10% 院內(nèi)感染漏報率≤ 20% 無菌手術(shù)切口感染率≤ % 4 4 4 4 5 4 一處不達標扣 2 分 查出微生物不得分 查出病原微生物不得分 每上升 1%扣 1 分 每上升 1%扣 2 分 每上升 1%扣 2 分 四、管理質(zhì)量 5 有本院控制感染方案，各項衛(wèi)生學標準及管理制度 有健全的院內(nèi)感染監(jiān)控及反饋系統(tǒng) 3 2 無資料不得分 無資料不得分 附件 II 護理工作數(shù)量、質(zhì)量指標考核標準（ 70 分） 為了 提高 中醫(yī) 護理 工作 質(zhì)量，提高護理人員工作積極性，真正體現(xiàn)效率優(yōu)先、多勞多得，護理考核通過兩方面進行考核，即數(shù)量考核和質(zhì)量考核。請科主任會診，要求請會診科室主任簽字。 上級醫(yī)師查房記錄記載病程記錄中入院前 3 天每天記錄病程；術(shù)后連續(xù) 3 天記錄病程；慢性病人可1－ 3 天記錄一次病程，并注明記錄的時間。 上級醫(yī)師查房時經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷，提出需要解決的問題。 根據(jù)情況做必要的常規(guī)和特殊檢查，遇有特殊情況及時請示上級醫(yī)師。 住院病歷質(zhì)量標準及考核標準 內(nèi)容及標準 分值 檢查評比方法 扣分方法 一、問診質(zhì)量 10 主訴精煉、寫出主要癥狀和發(fā)病時間。 醫(yī)療器械管理 無專人管理扣 5 分，未經(jīng)院領導同意借到院外扣 10 分 /次，精密儀器保養(yǎng)差發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 /次 1嚴格無菌操作 科室人員、手術(shù)人員、觀看手術(shù)人員未戴口罩、帽子、洗手衣、參觀衣進手術(shù)室一人一次扣 5分，未換鞋進手術(shù)室或科室工作人員穿拖鞋上廁所一人一次扣 2 分，未嚴格術(shù)前洗手、消毒一人一次扣 2 分 1消毒管理 手術(shù)間做完未及時打掃一次扣 2 分，消毒每天至少一次，感染手術(shù)后立即加強消毒 2 小時，未做到扣 5 分，未記錄扣 2 分 /次，發(fā)現(xiàn)無過期手術(shù)包扣 10分 1其他內(nèi)容 三基考核不及格， 每人次扣 5 分， 臨時或指令性任務未按時保質(zhì)完成扣 10 分 ，科內(nèi)學習一周一次，少一次扣 5 分。 麻醉科、手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 工作紀律、醫(yī)德醫(yī)風 醫(yī)德醫(yī)風、文明行醫(yī)； 著裝整潔，佩證上崗； 環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約 水電 、設備維護； 科室協(xié)調(diào)，團結(jié)協(xié)作； 考勤出勤。以上 4 項如有違反 1 人次扣 5 分，違反 第 2項 1 人次扣 2 分，考勤以院辦考核為準，抽查時該出勤而不在崗者扣 5 分 /人次 窗口服務質(zhì)量 嚴格審方，準確劃（核）價 精確配藥，二人復核，發(fā)藥袋上注明用量、用法， 失效期， 耐心講解藥品服法與詢問 中藥稱量誤差＜ 5%，現(xiàn)場檢查或抽查處方，處方書寫準確率低于 95%扣 5 分，發(fā)藥差錯每例扣 10 分，病人投訴一次扣 20分 藥品質(zhì)量 庫房要做好通風排氣，做好干濕溫度記錄；未做記錄扣 5 分，記錄不全扣 2 分 無蟲咬鼠耗霉爛變質(zhì)、過期藥品，發(fā)現(xiàn)一例扣 20 分 藥品購進驗收 科學計劃，隨時保證臨床供應，不能保證供應嚴重影響臨床工作，扣 10 分 嚴把質(zhì)量，認真驗收，做好登記，無驗收登記扣 10 分，登記不全扣 2 分 特殊 藥品管理 嚴格執(zhí)行 “ 五專 ” 要求，未做到 “ 五專 ” 之一扣 5 分，無發(fā)藥簽字扣 1 分 /張?zhí)幏?，處方不合格?1 分 /張，麻醉藥品發(fā)放登記不完整扣 2 分，帳物不符扣 10 分并追究原因。無記錄 1 項扣 5 分，記錄不齊全扣 1 分 /項 其他內(nèi)容 科室發(fā)生糾紛事故，病員 投 訴一次扣 20 分， 臨時或指令性任務未按時保質(zhì)完成扣 10 分 。 科室原始工作記錄、登記準確詳實、全面。三基 或中醫(yī)知識考核 不合格扣 5 分 /人。不能及 時出診扣 5 分 /例，無急診急救扣 3 分 /例，記錄不全扣 2 分 /例 熟悉常用 中醫(yī)技術(shù) 操作常規(guī)和過程，定期培訓，學習各種急診救護識。 各科指標完成情況 治愈好轉(zhuǎn)率＞ 90%，轉(zhuǎn)診率＜ 2%，急救搶救成功率＞ 80%， 中醫(yī)疾病診斷符合率達 95%以上 ， 病房中醫(yī)藥治療率達 70%以上 ， 中醫(yī)病歷書寫合格率達 90%以上 ， 急、危、重癥中藥參與搶救率達 50%以上 ， 手術(shù)前后診斷符合率＞ 95%，無菌手術(shù)切口感染率＜ %，輸血“ 三統(tǒng)一 ” 執(zhí)行率 100%，傳染病上報率 100%， 以上一項未達到扣 5 分。 一處不合要求扣 1 分 。 一處不合要求扣 1分 。一處不合要求扣 1 分 。 一處不合要求扣 2 分 。 一次不合要求扣 1 分 。 一處不合要求扣 1 分 。 每缺漏一項扣 1 分 。 每缺漏一項扣 2 分 。 不合要求扣 2 分 。 一項不合要求扣 1 分 。 一項不合要求扣 2 分 。 每缺一次扣 2 分 。 每缺一次扣 1 分 。 每缺一次扣 1 分 。 每缺一次扣 1 分 。 不合要求扣 2 分 。 不合要求扣 3 分 。 1 入院 3 天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄不合要求扣 1 分 。 必要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應有記錄 。 入院三天內(nèi)未確診者做進一步檢查 。 入院三天內(nèi)確診者按診療計劃進行 。 病歷書寫 符合中醫(yī)病歷書寫 規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改 3 處以上應重寫 。 入院記錄有四診資料，病程記錄中理法方藥要一致，中成藥使用有辨證使用記錄，查房記錄中有上級醫(yī)師 辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄 ，有病例討論，要體現(xiàn)中醫(yī)服務內(nèi)容和特色 。 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時內(nèi)，病危病人 6 小時內(nèi)，首 次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成） 。 難危重病人必要時應組織科內(nèi)或院內(nèi)外會診 。 不合要求扣 2分 急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告 。 病房醫(yī)療 病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理 。 1按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護（門診 部 負責落實）。 1按專科收治病人。 第三次就診確診仍未能 確者 ，接診醫(yī)師應： a. 收住院 ； b. 患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。 第二次就診診斷未明確者： a 建議專科就診 ； b 請上級醫(yī)師會診； 。 醫(yī)師簽名。 處方書寫合格。 藥物用法、用量療程及配伍應用合理。 具體藥物在病歷中記載。 有 初步 診斷。 有關常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。主訴精煉，現(xiàn)病史與主訴相符，既往史、與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。 二、質(zhì)量考核： 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標準 考核內(nèi)容 考核標準 門診醫(yī)療 首診醫(yī)師負責制，不合要求扣 2 份。（門診、住院人次、手術(shù)人次占 10 分）；透 視、造影、拍片、常規(guī)、生化、電解質(zhì)、心電圖、 B 超、 CT、 CR、凝血四項占 15分；床位使用率占 2分；門診中藥處方比例 2 分，中藥張數(shù)占 3 分。 本方案自公布之日起執(zhí)行，原方案同時廢止。 依據(jù)本方案，各科室科主任、護士長必須于每月 28 日將 26 當月科對個人考核情況上報至考核辦。 職工配偶、父母、未成年子、女患重病（癌）治療，本人請假期三個月內(nèi)享受固定工資 50%，三個月以上者按事假對待?？浦魅?、護 士長津貼也應分別享受。否則，不予以考核。 臨床科室沒有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證者，醫(yī)技科室沒有取得專業(yè)技術(shù)職稱者，無處方權(quán)，不能單獨上崗。 九 、各類報表 時間 有關規(guī)定 總務科、器械科、藥劑科、財務科每季度末 26 日 — 28日要進行一次盤點，盤點表于下月 2日前報分管院長、院長處； 總務科、藥劑科材料月報表，在當月 29 日報財務科； 各系統(tǒng)質(zhì)量、數(shù)量、醫(yī)德醫(yī)風、紀律、衛(wèi)生考核報表于次月 2日完成報考核領導組； 財務科日報表于次日 12 點前，月報表定于次月 3日前，季度報表定于次月 5日前； 25 醫(yī)務科、護理部每月 28 日前要將各科室人事變動情況通知人事科， 人事科于 29 日將全院人事變動情況報到財務科、考核辦； 效益工資核算明細表于每月 8日前下達至各科室； 每月于 20 日核發(fā)上月工資。 請假時間跨越休息日的，需連續(xù)計算。副院長、副院級請假，由院長審批，在院辦室辦理手續(xù)。 七天以上：由科主任、護士長簽字，分管院長簽字，院長審批，報院辦公室辦理手續(xù)。 （六）工傷 職工因工負傷，應根據(jù)勞動部門有關規(guī)定，經(jīng)技術(shù)委員會討 24 論鑒定，確認為工傷后，寫出書面材料，按有關工傷規(guī)定享受假期工資和福利待遇。 （五）喪假 工作人員父母 (不包括岳父、岳母 )、配偶、子女死亡，給喪假 7天，享受正常工資，超過 7天按事假對待。未滿十二個月的嬰兒哺乳時間一日兩次，每次時間為 1小時，科室統(tǒng)計，報辦公室備案。凡計劃外生育者，按有關計 劃生育政策進行處罰，因違反計劃生育政策影響醫(yī)院榮譽者，另罰款 500 元?；榧佟a(chǎn)假、護理假期間， 享受與在崗人員同等的待遇。 妊娠三個月內(nèi)自然流產(chǎn)或子宮外孕者，給予產(chǎn)