【正文】 ，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要是高壓鍋、環(huán)氧乙烷鍋的監(jiān)測，每月由供應(yīng)室進(jìn)行一次微生物監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科定期抽查。主要由護(hù)士長或兼職監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員完成，醫(yī)院感染管理科定期檢查，納入質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)。主要由醫(yī)院感染管理科專職監(jiān)控護(hù)師完成采樣工作，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由細(xì)菌室負(fù)責(zé)。細(xì)菌室負(fù)有向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)病原體分離和耐藥情況的責(zé)任，遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。通過回顧性監(jiān)測2年以后，在2009年擬開展目標(biāo)性監(jiān)測。1．醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測兩種方法。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任或副主任任組長，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。六、感管科工作人員需經(jīng)常深入病區(qū)，指導(dǎo)、檢查、接受咨詢、落實(shí)各項(xiàng)制度，并進(jìn)行質(zhì)量考評。采取外出學(xué)習(xí)或院內(nèi)辦學(xué)習(xí)班、講課、科室專題講座、考核等形式完成培訓(xùn)，并有記錄。洗衣房執(zhí)行消毒隔離制度，收、送衣物車潔、污分開，傳染病被服病房封閉送洗衣房后單獨(dú)消毒洗滌，洗衣房對工作人員被服及病人被服分機(jī)洗滌、消毒，感管科定期監(jiān)測。醫(yī)療廢物由保潔部派專人統(tǒng)一收集后，送“金川公司”統(tǒng)一處。保證消毒液的安全使用。所有參耐濕熱的器械全部使用高壓滅菌，盡量避免使用消毒液浸泡器械。一次性醫(yī)療用品監(jiān)測：器械科購置的一次性醫(yī)療用品由感管科監(jiān)督檢查“三證”，并對其進(jìn)行檢測，保證其供貨質(zhì)量，使用后集中回收率100%。每月進(jìn)行上述相關(guān)項(xiàng)目檢測。監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋，問題嚴(yán)重的到科室召開專題討論會(huì)，提出整改措施，并定期進(jìn)行消毒隔離工作質(zhì)量檢查（1－2次/周）。發(fā)生醫(yī)院感染流行，輸液反應(yīng)或重大事件，由科室及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部、藥劑科、護(hù)理部和感染管理科，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果提出預(yù)防及有效的控制措施，并進(jìn)行分析和得出結(jié)論。及時(shí)通報(bào)到各科室，逐步降低抗生素使用率，控制在60%以下；微生物送檢率達(dá)到50%以上，規(guī)范標(biāo)本的收集方法及細(xì)菌培養(yǎng)。每月進(jìn)行雙向反饋，漏報(bào)率必須控制在≤10%，院內(nèi)感染率≤7%。各管理小組填報(bào)感染病例報(bào)表。及時(shí)反饋，與目標(biāo)責(zé)任制及獎(jiǎng)懲掛鉤，保證各項(xiàng)制度的落實(shí)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。各感染管理小組由科主任、護(hù)士長及一名監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成，使管理工作做到分工明確，職責(zé)到位，形成一個(gè)完整的管理體系，保證各項(xiàng)工作的落實(shí)。一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)健全醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由分管業(yè)務(wù)院長擔(dān)任感管委主任、醫(yī)務(wù)部主任、感染管理科科長、護(hù)理部主任擔(dān)任副主任，各臨床醫(yī)肢及相關(guān)職能部門科主任（副主任）及重點(diǎn)科室護(hù)士長提任委員。不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制的意識、認(rèn)識和知識。根據(jù)醫(yī)院臨床病歷的特點(diǎn)逐步開展控制醫(yī)院感染的科研項(xiàng)目。使用部門嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，并建立檔案定期監(jiān)測、檢修、保養(yǎng)，以保障其消殺效果。一次性無菌物品從進(jìn)貨、存儲(chǔ)、發(fā)放、回收等均嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)的法律及法規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行國家的標(biāo)準(zhǔn)，杜絕醫(yī)院生物污染的污物流入社會(huì)，造成不必要的社會(huì)環(huán)境的污染。緊跟國家步伐，達(dá)到二等甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)質(zhì)量控制檢查人員的素質(zhì)及責(zé)任心，使責(zé)、權(quán)、利三位一體，質(zhì)量考核結(jié)果與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤，同時(shí)不斷提高醫(yī)院感染管理工作在全部質(zhì)量考核工作中的權(quán)重，用經(jīng)濟(jì)手段達(dá)到短時(shí)期內(nèi)提高質(zhì)量的目的。依據(jù)國家法律、法規(guī)及時(shí)修訂符合我院實(shí)際、并具有可操作性的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。并且使進(jìn)入人體無菌組織的器械達(dá)到滅菌水平，接觸無破損的皮膚黏膜組織的診療用品達(dá)到高水平消毒，生活用物（包括：床單元用物、餐具、潔具等）達(dá)到清潔或中水平消毒。逐步將全院臨床的醫(yī)療器械、治療用物，收歸中心供應(yīng)室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，同時(shí)控制惡性醫(yī)院感染的發(fā)生。地面、物表的清潔做到制度化，通過護(hù)理管理有效實(shí)施對該項(xiàng)工作的落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境的管理。加強(qiáng)醫(yī)院各級各類人員的管理。繼續(xù)加強(qiáng)消毒藥械的監(jiān)測工作，確保投入臨床的診療用品質(zhì)量有保障。藥劑部門要加強(qiáng)對臨床藥學(xué)的管理，開展血藥濃度監(jiān)測，認(rèn)真做好抗生素的管理工作。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部門對終末及運(yùn)行病歷的管理工作，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率，提高診斷率。加強(qiáng)科室管理小組的工作力度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院感染的散發(fā)，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。制定切實(shí)可行的培訓(xùn)制度，保障醫(yī)院感染的控制制度能有效地落實(shí)到位。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)力度，使相關(guān)制度在落實(shí)時(shí)具有明確、有效的指導(dǎo)作用。完善、細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，使其具有可操作性。二、強(qiáng)化法制觀念，提高依法執(zhí)業(yè)的認(rèn)識度，加強(qiáng)制度落實(shí)過程中的執(zhí)行力。明確職責(zé)，加強(qiáng)質(zhì)量控制醫(yī)師、護(hù)士的責(zé)任感。加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的重視力度。各科室應(yīng)根據(jù)本方案制定本科室的醫(yī)院感染控制方案和措施。職業(yè)暴露的預(yù)防配合防?？?，根據(jù)相應(yīng)的規(guī)章制度，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次性用品，加強(qiáng)針刺傷的預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)保總局發(fā)布的《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法》、《醫(yī)療廢物分類目錄》、《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定》等，制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開始進(jìn)行分類、收集、運(yùn)送，院內(nèi)感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科定期檢查監(jiān)督。培訓(xùn)的安排：新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間