【正文】 xx中醫(yī)院2015年9月30日。雖然我們做了艱苦的努力，但與標(biāo)準(zhǔn)要求相比，我們清醒的認(rèn)識(shí)到仍然存在一些問(wèn)題和不足?，F(xiàn)積極參加省內(nèi)室間質(zhì)評(píng)。引進(jìn)醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強(qiáng)化醫(yī)技隊(duì)伍。要求藥實(shí)施，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的督導(dǎo)，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。藥房加強(qiáng)了病區(qū)、門(mén)診退藥登記，并專區(qū)放臵。每月清查滯銷藥品，及時(shí)退回庫(kù)房做退藥處理。藥庫(kù)人員按功效分類擺放在庫(kù)藥品，每月查對(duì)效期。藥庫(kù)人員每月養(yǎng)護(hù)在庫(kù)藥品并做好記錄。藥劑科定期抽查，對(duì)未達(dá)到控制要求的進(jìn)行責(zé)任人處罰。并在處方右上角以文字注明。藥事組：針對(duì)處方未按《處方管理辦法》要求分色。針對(duì)中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護(hù)理常規(guī)落實(shí)不夠到位。醫(yī)院定期組織中醫(yī)理論和技能的培訓(xùn)和考核，科室每周學(xué)習(xí)，并要求每人有中醫(yī)理論學(xué)習(xí)筆記，熟練為病人提供中醫(yī)健康指導(dǎo)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。（10）．院感委員會(huì)未履行職責(zé)，規(guī)律開(kāi)展活動(dòng)；未全面開(kāi)展醫(yī)院檢測(cè)。（1）.醫(yī)療質(zhì)量人員不合理；（2）.手術(shù)分級(jí)管理不嚴(yán)格；手術(shù)科室在圍手術(shù)期的中醫(yī)特色；（3）.診療規(guī)范不太完善，特別是西醫(yī)問(wèn)題；（4）.無(wú)中藥制劑；（5）.門(mén)診處方不規(guī)范，特別是中醫(yī)處方；（6）.臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作力度和水平都不夠；（7）.護(hù)士的中醫(yī)護(hù)理知識(shí)及對(duì)患者的健康教育有缺失，崗位職責(zé)落實(shí)有待提高；危重護(hù)理措施不到位。人才梯隊(duì)建設(shè)薄弱問(wèn)題，覆蓋全院各科室，特別是臨床科室。（十一）自查評(píng)分情況及存在問(wèn)題我院按照要求認(rèn)真開(kāi)展了自查評(píng)估，其中中醫(yī)診療水平自評(píng)53分（滿分55分）、中醫(yī)藥特色及綜合管理指標(biāo)自評(píng)22分（滿分25分），持續(xù)改進(jìn)自評(píng)19分（滿分20分），總得分94分。秉承“團(tuán)結(jié)、誠(chéng)信、特色、創(chuàng)新”的院訓(xùn)，堅(jiān)持“院有?？?，科有特色，人有專長(zhǎng)，以長(zhǎng)取勝” 的辦院方向，堅(jiān)持“以病人為中心，創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的辦院宗旨，制訂員工手冊(cè)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，逐步培養(yǎng)“視病人為親人”的服務(wù)理念。體現(xiàn)傳統(tǒng)文化，發(fā)揮中醫(yī)特色。為方便群眾服用中藥，購(gòu)臵整套中藥飲片煎藥、灌裝設(shè)備，專門(mén)設(shè)臵煎藥室，得到患者的好評(píng)。完善藥事管理組織，加強(qiáng)臨床合理用藥培訓(xùn)，定期開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，規(guī)范抗菌藥物使用。暢通投訴渠道，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患利益。落實(shí)質(zhì)控措施，定期召開(kāi)院感、質(zhì)控、藥學(xué)、護(hù)理各委員會(huì)會(huì)議，解決存在的問(wèn)題和不足。建立健全院科二級(jí)質(zhì)控體系，修訂完善科室績(jī)效考核方案，突出基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、中醫(yī)特色發(fā)揮的督查。規(guī)和工作流程，同時(shí)確定12個(gè)臨床路徑病種組織實(shí)施。積極開(kāi)展中醫(yī)特色優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)施?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理項(xiàng)目。每個(gè)住院科室設(shè)立1個(gè)非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)治療區(qū)，每個(gè)科室推廣使用至少5項(xiàng)特色服務(wù)項(xiàng)目，全院共開(kāi)展126項(xiàng)非藥物中醫(yī)療法。制訂發(fā)揮中醫(yī)藥特色的鼓勵(lì)措施和考核制度，加大宣傳力度、加快人才培養(yǎng)，將中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)指標(biāo)納入目標(biāo)考核、績(jī)效考核分配向中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)科室傾斜等方面，促進(jìn)醫(yī)院特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。管理、決策的科學(xué)化水平有了一定提高。通過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)、班子成員會(huì)、院務(wù)會(huì)、中層干部會(huì)，及時(shí)研究解決管理中存在的問(wèn)題。注重行風(fēng)建設(shè)、廉政建設(shè)。（8）認(rèn)真落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范多項(xiàng)管理制度和員工手冊(cè)，細(xì)化工作程序、工作流程、工作標(biāo)準(zhǔn)。（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，全面提高醫(yī)院各項(xiàng)工作質(zhì)量。為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、院感、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用；醫(yī)院及科室的質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)。（3）認(rèn)真落實(shí)院科兩級(jí)管理責(zé)任制，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，積極推行院務(wù)公開(kāi)，充分發(fā)揮各級(jí)管理干部和全院職工的積極性，加強(qiáng)協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。醫(yī)院每位職工立足本職，愛(ài)崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。第三篇：xx中醫(yī)院2015年二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)自查整改報(bào)告按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于做好二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)檢查評(píng)估的通知》要求，為提高醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的管理，促進(jìn)和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)臨床療效和持續(xù)改進(jìn)，我院嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》要求，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，大力開(kāi)展了自查整改，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下：一、指導(dǎo)思想以國(guó)家中醫(yī)藥管理局2015年《持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則》為標(biāo)準(zhǔn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、提升服務(wù)水平為核心，以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作為動(dòng)力，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，強(qiáng)化科室建設(shè)及整體內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院中醫(yī)水平，促進(jìn)醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全、中醫(yī)診療效果、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)適宜技術(shù)和中醫(yī)藥文化建設(shè)有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學(xué)管理長(zhǎng)效機(jī)制，提高醫(yī)院中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效、整體實(shí)力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。開(kāi)展了中醫(yī)藥治療中風(fēng)病、頸椎病的研究，其中“針灸配合中藥熏藥對(duì)腦卒中肌力改善的研究”已通過(guò)韶關(guān)市科研成果鑒定，并獲得了韶關(guān)市科學(xué)進(jìn)步獎(jiǎng)；如期開(kāi)展了韶關(guān)市科研課題“電針配合中藥熏藥治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究”。完善了科內(nèi)專科中藥制劑研究計(jì)劃，加強(qiáng)了與藥劑科聯(lián)系，研制?？浦兴幹苿?。加強(qiáng)了科室人員對(duì)中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)、對(duì)中藥方劑的掌握，科主任不定期對(duì)中醫(yī)古籍的學(xué)習(xí)及中醫(yī)方劑掌握進(jìn)行抽查，對(duì)抽查合格的人員進(jìn)行了相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)，提高了科室人員對(duì)中醫(yī)古籍及中藥方劑的學(xué)習(xí)興趣，每周周三上午或周四上午進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，并記錄在案。開(kāi)展了射頻消融術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，拓展了膠原酶溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥。開(kāi)展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)隨著醫(yī)院的逐步發(fā)展，住院患者將增多，針對(duì)目前監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀，對(duì)其質(zhì)量和誠(chéng)信的要求極高極嚴(yán)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系中醫(yī)院感染管理是一個(gè)必不可少的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)以上的改進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理工作有據(jù)可依，有章可循，走向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化管理，促進(jìn)走上健康發(fā)展的道路。加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染學(xué)教育醫(yī)院感染學(xué)教育是伴隨著醫(yī)院感染學(xué)的建立而開(kāi)展的，其目的就是要使全體醫(yī)務(wù)人員掌握預(yù)防和控制醫(yī)院感染基本知識(shí)和技能，將醫(yī)院感染控制意識(shí)貫穿于全部診療活動(dòng)中，以確保醫(yī)療安全和質(zhì)量。3進(jìn)一步規(guī)范我院感染管理工作。提高醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理的認(rèn)識(shí)，是搞好醫(yī)院感染管理的前提和關(guān)鍵。整改措施：進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，要求醫(yī)院感染管理委員會(huì)或小組，負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，使控制醫(yī)院感染的相關(guān)問(wèn)題得到及時(shí)的指導(dǎo)和改進(jìn)意見(jiàn)。（詳見(jiàn)附件9）(十)．院感委員會(huì)未履行