【正文】 我們將以此次評審為新起點，不斷持續(xù)改進，努力把醫(yī)院打造成環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施齊全、人才結(jié)構(gòu)合理、管理科學(xué)規(guī)范、行業(yè)作風(fēng)端正、服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、中醫(yī)特色突顯的豫西特色典范中醫(yī)院。目前醫(yī)院的農(nóng)合住院病人次均費用為縣內(nèi)同級醫(yī)院最低，報銷比例同級醫(yī)院最高。（五）切實緩解群眾看病負擔(dān)繼續(xù)推進新農(nóng)合總額付費和按病種付費、按病種定額補助及“先治病后付費”政策的落實，不斷提高新農(nóng)合保障水平，切實減輕人民群眾的就醫(yī)負擔(dān)。更新或開展醫(yī)療新技術(shù)10余項，盡可能的滿足了縣域內(nèi)人民群眾的醫(yī)療需求。先后投入2000余萬元添置大中型醫(yī)療設(shè)備40余件，借助國家縣級中醫(yī)院建設(shè)項目，新建病房樓項目將（于2015年底前）動工修建，極大的改善了診療環(huán)境。為住院患者提供每日清單，及時向醫(yī)院職工公布醫(yī)院重大決策、重要人事任免、重大項目安排和大額度資金使用情況、財務(wù)預(yù)算、決算情況。2015下半年，著手實施LIS 和PAKS系統(tǒng)的建設(shè)，建立遠程會診等系統(tǒng)，進一步完善醫(yī)院信息化建設(shè)。醫(yī)院安排臨床中醫(yī)藥業(yè)務(wù)骨干到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)工作；積極爭取外援支持，與上級醫(yī)院達成幫扶協(xié)議，在技術(shù)支持與指導(dǎo)、人員進修培訓(xùn)、臨床帶教等方面給予幫扶。確定了具有自身特色、富含中醫(yī)藥文化的“院徽”、“院標”和“院歌”，確定了醫(yī)院宗旨、醫(yī)院愿景、醫(yī)院精神、核心價值觀、員工誓言、服務(wù)行為準則，編印了《員工手冊》，時刻牢記傳承中醫(yī)藥文化。（十一）形式多樣，突出特色，推動醫(yī)院文化建設(shè)聯(lián)合欒川電視臺開展“中醫(yī)有約”電視節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥文化，營造濃厚的中醫(yī)文化氛圍。制定感染防控知識培訓(xùn)計劃，開展全院臨床醫(yī)、藥、護、技人員控感知識的培訓(xùn)。建立了標準化中藥房，目前醫(yī)院普通飲片、小包裝飲片、中 藥配方顆粒、中成藥全部配備，現(xiàn)有中藥飲片423種、小包裝飲片320種、配方顆粒330種、中成藥210種。成立了藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購管理制度，規(guī)范醫(yī)院各項藥事活動。（九）加強藥事管理，保障中藥用藥安全合理配置藥事部門的人員。（八）推行辯證施護，彰顯中醫(yī)特色護理優(yōu)勢護理部在全院確定16個優(yōu)勢病種開展辯證施護；病區(qū)設(shè)立了中醫(yī)綜合治療室，定期組織進行中醫(yī)護理操作培訓(xùn)、考核，能夠正確實施20余項中醫(yī)特色護理服務(wù)。（七）開展治未病服務(wù)，滿足社會對中醫(yī)新需求醫(yī)院設(shè)立了“治未病”服務(wù)中心，配備專職醫(yī)護人員9人，按照要求積極開展中醫(yī)“治未病”服務(wù)技術(shù)10項。（六）更新服務(wù)理念，提供中醫(yī)特色服務(wù)措施醫(yī)院門診服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。加強門急診工作質(zhì)量管理加強門診急診急救能力建設(shè)。（四）完善診療手段，豐富中醫(yī)診療服務(wù)項目按相關(guān)要求，合理配置中醫(yī)診療設(shè)備8類、26種、126件，各科室積極開展中醫(yī)診療技術(shù)服務(wù)項目9類53種，截止至2015年全年，全院門診采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療患者30634余人次，%。（三）強化重點?？平ㄔO(shè)目前我院心病科為省級重點中醫(yī)特色?？平ㄔO(shè)單位，腦病科、康復(fù)科為院級重點專科，重點專科人才梯隊滿足中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。（二）依法依規(guī)執(zhí)業(yè)，規(guī)范開展各種診療行為醫(yī)院臨床科室按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》規(guī)范全院科室名稱。三、理解標準精髓，狠抓各項措施落實（一）優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，抓好中醫(yī)人員隊伍建設(shè)自2013年以來每年從高等中醫(yī)藥院校引進人才，使中醫(yī)人員配備逐步趨于合理，近3年來自主招錄中醫(yī)類高校碩士研究生10名、本科生13名，%。成立了等級評審創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組和督查考評組，分設(shè)醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、醫(yī)技檢查組、中藥藥事管理組、后勤保障組七個工作組。2015年我院業(yè)務(wù)總收入達4263余萬元，住院患者7373人次，%，%，%?，F(xiàn)有在崗職工280余人，專業(yè)技術(shù)人員190余人，占全院職工總數(shù)75%，其中高級職稱8人，大專及本科以上學(xué)歷256人。詳細對診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估，內(nèi)容包括：一總結(jié)、實施情況、療效分析、優(yōu)點、不足、解決方案。詳細統(tǒng)計優(yōu)勢病種及中藥使用率。整改措施：加監(jiān)督管理，責(zé)任到人，把存在問題逐條逐項整改落到實處。七、專科組重點?？撇牧夏夸浫鄙夙摯a（可用鉛筆標識），優(yōu)勢病種及中藥使用率無門診統(tǒng)計及出院統(tǒng)計，診療方案標題標識不明確，未突出自己特色，診療方案總結(jié)、優(yōu)化、評估無數(shù)字說明，依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。洗手液、紙巾改用醫(yī)藥公司的專用產(chǎn)品，不再用日化產(chǎn)品。供應(yīng)室搬至住院處二樓，手術(shù)室、婦產(chǎn)科、外一、外二科的術(shù)后用品有規(guī)范的送至供應(yīng)室集中清洗，避免交叉感染。與縣醫(yī)院簽定合作協(xié)議，優(yōu)化標本送檢流程；增加送檢標本數(shù)量，要求各科室重視多重耐藥菌感染病例，及時確診，并做好防控工作。各臨床科室不得收治呼吸道傳染病病人，檢驗科、X光室、CT室和發(fā)熱門診、腸道門診一并發(fā)現(xiàn)和確認傳染病病例必須按規(guī)定及時上報保健科，并按程序轉(zhuǎn)送至縣疾控中心（結(jié)核）或縣醫(yī)院。整改計劃：張志偉副院長主管感控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、防?？萍案骺剖液献?，針對專家指出的不足、提出的意見，能立即解決的立即改正，需要持續(xù)改善的制定整改措施，加強整改。向院部提出申請購置保險柜。整改計劃：由李興嶺院長主管，吳海燕負責(zé)執(zhí)行和管理，改善人員結(jié)構(gòu)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。五、藥事組藥事人員結(jié)構(gòu)低，不能滿足我院現(xiàn)有業(yè)務(wù)需求，要求我科進一步加強人員培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，以保證指導(dǎo)臨床用藥。，提出存在問題，分析問題原因，提出改進措施，使病歷書寫質(zhì)量逐步提高。，由醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)并考核。，重新制定院內(nèi)月聯(lián)查標準，每月根據(jù)聯(lián)查標準進行聯(lián)查。，及時填寫手術(shù)安全核查表及風(fēng)險評估表并簽字?！拔＜敝怠被蚱渌匾臋z查的結(jié)果時接獲者規(guī)范、完整、準確記錄患者識別信息檢查結(jié)果和報告者姓名與電話，值班醫(yī)師做到緊急處理并做好記錄。實施有創(chuàng)診療活動前，做到實施醫(yī)師向患者或其家屬告知并簽字，繼續(xù)執(zhí)行轉(zhuǎn)科交接登記制度。，對不合格處方予以通報批評，三次以上予以暫停處方權(quán)處理，并組織處方與病歷書寫培訓(xùn)。定期組織中醫(yī)臨床路徑有診療方案學(xué)習(xí)，并在月聯(lián)查中抽查醫(yī)生對方案及路徑掌握情況。，并加強管理，各科組織學(xué)習(xí)。《國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑》，完善各科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，科室人員熟練掌握科室中醫(yī)臨床路徑，并在臨床中組織實施，要求出入路徑醫(yī)囑、入路徑同意書、路徑表單齊全。上級醫(yī)師查房詳細講解辨證、治療法則及用藥，指出缺陷及不足之處。整改措施：：加強病歷書寫培訓(xùn)，積極組織醫(yī)務(wù)人員參加上級主管部門主辦的病歷書寫培訓(xùn)班，加強院內(nèi)及科室病歷書寫培訓(xùn)。依據(jù)上述問題我院制定相關(guān)整改計劃及措施。病歷書寫持續(xù)改進措施自查出現(xiàn)問題少，病歷書寫質(zhì)量要每年有提高。手術(shù)記錄在最后術(shù)者簽名下方標注時間不具體。（三）、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度缺少院長醫(yī)療質(zhì)量活動辦公會記錄。“危急值”管理欠規(guī)范。處方書寫中，個別醫(yī)師字跡潦草。未在醫(yī)囑中書寫實施中醫(yī)臨床路徑。診療方案定期優(yōu)化欠缺。四、臨床組（一）臨床科室建設(shè)中醫(yī)病歷格式不完全一致。大量用血審批單要審批簽字，急診及時補辦。更換輸血知情同意書格式。酒精不再登記。試劑與校量準品出庫單不再登記抄寫。整改措施：辦公室已搬出檢驗科外，按照相關(guān)要求合理明確劃分污染區(qū)、半污染區(qū)和緩沖區(qū)。輸血相關(guān)文件欠完善。三、檢驗 檢驗科布局欠合理，與縣醫(yī)院微生物培養(yǎng)重點數(shù)量少，加強與三甲醫(yī)院外檢、外送、以滿足臨床需要，未裝備微生物室。護理部每月抽考科室護士背誦中醫(yī)護理方案內(nèi)容。實施彈性排班，提高患者和護理人員滿意度，降低差錯發(fā)生了，提高各方面的護理工作質(zhì)量，改進服務(wù)態(tài)度，提高患者滿意度。整改計劃：由張志偉院長負責(zé)，李翠紅總護士長負責(zé)督促與管理，各科室護士長協(xié)調(diào)配合，組織學(xué)習(xí)中醫(yī)辯證施護，并考核，建立獎懲制度。在入院評估表中辯證施護內(nèi)容缺乏時間上的變化，未在不同時間根據(jù)病人具體情況體現(xiàn)辯證施護內(nèi)容，施護要點。1保衛(wèi)科負責(zé)維持秩序，導(dǎo)診人員負責(zé)優(yōu)化服務(wù)流程，加強門診交費、取藥管理。1下鄉(xiāng)義診活動由邵宏軍院長負責(zé)，完善相關(guān)手續(xù)。輔助檢查科室報告單統(tǒng)一報告單位“青龍滿族自治縣中醫(yī)院”。西學(xué)中每年進行一次考核。存檔文件管理進一步加強，依據(jù)上級文件制定的符合本院的上級文件不用存檔。擬招聘中醫(yī)人員中醫(yī)人才13人，中藥學(xué)人才3人，急診科進行人員調(diào)整。由賬務(wù)科主管、辦公室協(xié)調(diào)制定本院的績效工作管理辦法。整改計劃：邵宏軍副院長主管，醫(yī)務(wù)科、護理部及各科室合作，改善人才梯度建設(shè)。安全知識與應(yīng)急技能應(yīng)急演練應(yīng)有上報信息、宣傳，向衛(wèi)生局提出申請并予備案，保證演練的真實性。在雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)診人數(shù)缺少詳細統(tǒng)計。（四）基本要求和醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院名稱不規(guī)范。西學(xué)中，不必每月進行考核，可每年或兩年考核一次。如醫(yī)院根據(jù)上級文件制定符合醫(yī)院本身文件后，上級文件（國際、省級）不必一起存檔。急診科應(yīng)配備其他類別醫(yī)師。中醫(yī)類別醫(yī)師占總醫(yī)師比例應(yīng)提高。（